Венный пульс

Сфигмограмма

Периферического
пульса состоит из крутого восходящего
колена – анакроты (1), соответствующего
систоле сердца, и более пологого
нисходящего колена – катакроты (2),
совпадающего с диастолой сердца (левого
желудочка). На катакроте имеется
дикротический зубец (3).

Анакрота
– тем круче, чем больше ударный объем
и значительнее сопротивление кровотоку
в прекапиллярной системе, чем больше
скорость изгнания крови из левого
желудочка.

Катакрота
– ее крутизна определяется тонусом
артериальной стенки и количеством
крови, покидающим артериальную систему
в период диастолы желудочков.

Дикротический
зубец
– при низком диастолическом давлении,
обусловленном снижением тонуса
периферических артерий, наблюдается
дикротический
пульс,
при котором дикротическая волна не
располагается на катакроте, а следует
как самостоятельная на основной пульсовой
волне.

1
2

При
нормальных условиях пульсовые колебания
полностью исчезают в капиллярах. Но в
крупных венах, расположенных около
сердца (в полых, яремных венах), пульсовые
колебания появляются снова – венный
пульс.

Определение

В общем понятии этого термина есть разделение на виды пульса. Каждый из них имеет свои нормативные значения, которые показывают функционирование всего организма.

Артериального

Это ритмичное сокращение стенок артерий при выбросе крови, которую подает сокращающаяся сердечная мышца. Волны пульса начинаются в устье клапана аорты, когда левый желудочек сердца выбрасывает кровь.

Ее основная волна формируется из-за прилива систолического давления при расширении сосудистого русла, а при спаде стенки принимают изначальную форму. Циклические сокращения миокарда создают ритм колебания аортных поверхностей, что приводит к механической пульсовой волне.

Она проходит сначала по большим артериям, плавно переходя на маленькие, и в последнюю очередь к капиллярам.

Чем дальше сосудистая сеть от сердца, тем меньше будут волны артериального и пульсового давления.

Капиллярного

Его еще называют пульсом Квинке. Это движение капилляров, которую чаще всего проверяют, нажимая на кончик ногтя. Покраснение ногтевой пластины показывает сердечный ритм. Его проявление — это отклонение от нормы, ведь у здорового человека движение крови по капиллярной сетке должно быть непрерывным, т. к. прекапиллярные сфинктеры работают постоянно.

Венозного

Сердцебиение отражается не только на артериальном русле, но и на венозном. При положительном венозном пульсе диагностируют недостаточность трикуспидального клапана. А вот отрицательный принято считать нормативным, но в мелкой и средней венозной сетке его нет.

Если сравнивать венозные волны с артериальными, то первые более плавные, даже вялые с более длительным периодом нарастания, чем падения.

Венный пульс

Скорость
распространения пульсовой волны венного
пульса колеблется от 1 до 3 м/с, а величина
менее выражена, чем у артериального
пульса, так как давление в венах и их
эластичность меньше, чем в артериях.

Венный
пульс обусловлен
затруднением оттока крови из вен к
сердцу во время систолы предсердий и
желудочков. При сокращении этих отделов
сердца давление крови внутри вен
повышается и происходят колебания их
стенок.

Записывают
венный пульс на яремной вене. Кривая
его регистрации называется флебограммой.

Основные законы гемодинамики

Ритм, который показывает, как чередуются сердечные колебания в равных промежутках времени. Сбой в цикличности характерен для экстрасистолии – очаги с дополнительными сигналами или сердечная блокада из-за непроводимости нервного импульса.

Частота (ЧСС) показывает сколько раз сердце сокращается за одну минуту. Прощупывания проводят пульсометром или тонометром. Отклонения бывают 2 видов:

  • менее 50 уд/мин — брадикардия возникает при замедленной сердечной работе;
  • более 90 уд/мин — тахикардия — это избыточная пульсация мышцы.

Величина, которая напрямую зависима от напряжённости и наполненности притока крови. Измеряется по колебаниям стенки артерии с тем, ка эластичны сосуды, систола и диастола. Существует 4 вида отклонений:

  • большая, при которой в артериях идет перекачка огромного объема крови с повышенным тонусом кровеносного русла, что характерно для проблем с клапаном аорты и гиперфункции щитовидной железы;
  • малая, которую чаще всего провоцирует сужение аорты, сердечная тахикардия, избыточная эластичность сосудов;
  • нитевидная, при которой прощупать удары сложно, к этому приводит шок или сильная кровопотеря;
  • перемежающаяся, спровоцированная колебаниями волн большого и малого типа, диагностируется при тяжелом поражение миокарда.

Напряжение — сила, которая необходима для полной остановки артериального кровотока. Напрямую зависит от давления систолического типа. Отклонения бывают:

  • напряженными из-за высокого артериального давления;
  • мягкими, когда артерия перекрывается без усилий.

Наполнение. Это количество крови, которую выбрасывает артерия, что отражается на колебании сосудистых стенок. Полный пульс — это нормативное значение этого показателя. При пустом пульсе желудочки не дают выброс достаточного объема крови в артериальное русло.

Форма зависит от того, как быстро изменяется уровень давления при сокращении и расслаблении сердечной мышцы. Отклонения от нормы бывают, следующими:

  • скорое, когда желудочки выбрасывают много крови при повышенной эластичности сосудистого русла, что приводит к резкому снижению давления по время спада волны, характерно для недостаточности клапана аорты и тиреотоксикоза;
  • медленное, которому характерны малые перепады давления, что свидетельствует о сужении аортных стенок или недостаточности клапана митрального типа;
  • дикторическое, диагностируемое при дополнительной волне, что связано со снижением тонуса в периферических сосудах с нормальным функционированием миокарда.

Наука,
изучающая движение крови в сосудах,
получила название гемодинамики. Она
является частью гидродинамики, изучающей
движение жидкостей.

Кровяное
давлениеСопротивлениеСкорость
кровотока

кровотоку

в
сосудах

артериальное
венозное капиллярное линейная
объемная

(время
кругооборота)

систолическое
центральное

диастолическое
периферическое методы исследования

пульсовое
*красочный реография*

среднее
динамическое *радиоизотопный
термодилюция*

*фармакологический реоплетизмография*

методы
исследования: *оксигемография
метод Фика*

а)
аускультативный; *ультразвуковой

б)
пальпаторный.

R
=

где
– длина сосуда;

–вязкость
протекающей в нем жидкости;

–радиус
сосуда.

R=
R1 R2 R3

Поэтому
R суммарное всегда меньше в капиллярном
русле, чем в артериальном или венозном.
С другой стороны, вязкость крови тоже
величина не постоянная. Например, если
кровь протекает через сосуды диаметром
меньше 1 мм, вязкость крови уменьшается.
Чем меньше диаметр сосуда, тем меньше
вязкость протекающей крови.

Это связано
с тем, что в крови наряду с эритроцитами
и другими форменными элементами крови
есть плазма. Пристеночный слой представляет
собой плазму, вязкость которой намного
меньше вязкости цельной крови. Чем
тоньше сосуд, тем большую часть его
поперечного сечения занимает слой с
минимальной вязкостью, что уменьшает
общую величину вязкости крови.

Значительное
число методов исследования деятельности
сердца и системы кровообращения в целом
основано на определении систолического
и диастолического давлений крови с
одновременным учетом частоты сердечных
сокращений.

СИСТОЛИЧЕСКОЕ
ДАВЛЕНИЕ – или
максимальное (СД) крови в норме колеблется
от 105 до 120 мм рт.ст. При выполнении
физической работы оно увеличивается
на 20-80 мм рт.ст. и зависит от ее тяжести,
после прекращения работы восстанавливается
в течение 2-3 мин. Более медленное
восстановление исходных значений СД
рассматривается как свидетельство
недостаточности сердечно-сосудистой
системы.

СД
изменяется с возрастом.
У пожилых людей оно повышается, причем
здесь существует и половая разница –
у мужчин оно несколько ниже, чем у женщин
того же возраста.

СД
зависит и от конституциональных
особенностей
человека: рост и вес имеют прямую
коррелятивную положительную связь с
СД.

У
новорожденных
максимальное давление крови равно 50 мм
рт.ст., а к концу 1го месяца жизни оно
возрастает уже до 80 мм рт.ст.

Систолическое
давление и пульс несколько меняются в
течение суток, достигая наибольших
значений в 18-20 часов и наименьших – в
2-4 часа ночи (суточный биоритм).

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ
ДАВЛЕНИЕ (ДД) – 60-80
мм рт.ст. После физической нагрузки и
различного рода воздействия (эмоции)
оно обычно не
меняется
или несколько понижается (на 10 мм рт.ст.).
Резкое снижение уровня диастолического
давления во время работы или его повышение
и медленный (в течение времени, большего
2-3 минут) возврат к исходным значениям
расценивается как неблагоприятный
симптом, говорящий о недостаточности
сердечно-сосудистой системы.

ПУЛЬСОВОЕ
ДАВЛЕНИЕ (ПД)
– является весьма важным показателем,
по изменению которого можно косвенно
судить о нагнетательной способности
сердца. Оно составляет в норме 40-50 мм
рт.ст.

Среднее
артериальное давление (СредД)
служит важным показателем гемодинамики.
Введено это понятие И.М. Сеченовым как
среднее арифметическое значение между
СД и ДД. Этот показатель артериального
давления является более постоянным,
чем СД и ДД, и является выражением энергии
движения крови по сосудам.

Относится к
физиологическим константам организма.
Все изменения СредД можно условно
разделить на кратковременные (острые)
и долгосрочные (хронические). Эпизодические
изменения СредД могут наблюдаться при
повышении и понижении температуры,
мышечной работе, приеме пищи, болях,
эмоциях, изменениях дыхания.

Длительное
повышение СД
в какой-либо части сосудистой системы
обозначается как гипертензия,
а во всей системе кровообращения (свыше
140 мм рт.ст.) – гипертония.

Флебограмма

На
флебограмме различают 3 зубца:

  1. Зубец
    А
    – его появление совпадает с систолой
    предсердий. Возникает он в результате
    того, что в момент систолы закрываются
    просветы устья полых вен кольцевой
    мускулатурой, расположенной в устье
    вен, и отток крови из полых вен в правое
    предсердие временно прекращается. Это
    ведет к повышению давления в венах.
    Кроме того, считают, что возникновение
    зубца А является следствием возврата
    некоторого количества крови из правого
    предсердия в полые вены во время систолы.

  2. Зубец
    С
    – обусловлен толчком пульсирующей
    артерии, лежащей вблизи вены. Например,
    пульсация сонной артерии передается
    на яремные вены (совпадает с систолой
    левого желудочка).

  3. Зубец
    V
    – обусловлен тем, что к концу систолы
    желудочков предсердия наполнены кровью
    и дальнейшее поступление в них крови
    невозможно, происходят застой крови в
    венах и растяжение их стенок. После
    зубца V наблюдается западение кривой,
    совпадающее с диастолой желудочков и
    поступлением в них крови их предсердий.

Способы измерения

Пульсометрия подразумевает исследование пульса в удобном для этого месте, чаще всего это запястье, где протекает лучевая артерия.

При пальпации пульс ощущаться хорошо, т. к. кровеносное русло близко к коже. Иногда проверку сокращений проводят, пальпируя сонную, височную, подключичную, плечевую или бедренную артерию.

Для полноты картины нужна проверка сердечного пульса на обеих руках. При хорошей ритмичности проверка занимает полминуты, а значение умножаться на 2. Спортсмены во время занятий используют пульсометры, показывают ЧСС. Аппарат может включать разный функционал, при беге он незаменим. Эта методика довольно точная, поэтому рекомендуется МОЗ.

Есть случаи, когда замеры пульса не дадут точных результатов, к ним относятся:

  • переохлаждение, сильный нагрев или долгое пребывание под солнечными лучами;
  • употребление горячей еды и напитков;
  • курение и алкоголь;
  • четверть часа после полового акта;
  • 30 минут после расслабляющей ванны или массажа;
  • сильный голод;
  • предменструальный и менструальный период.

Нормы пульса

Значение может разниться в зависимости от возраста, пола и физической активности пациента.

Норму пульса для людей разных возрастов можно определить по следующей таблице.

У спортсменов

Для людей с повышенной физической активностью результаты пульса и его нормативные значения очень важны, ведь от этого напрямую зависит их здоровье. Излишняя перегрузка довольно опасна и может привести к серьезным последствия, в том числе инфаркту, который нередко случается при аритмии. При физической активности пульс всегда будет выше, чем при покое. При ходьбе это значение в среднем равно 100 уд/мин, а при беге может доходить до 150.

Для спортсменов установлены нормативные значения, при которых нагрузка на организм будет нормальной. В среднем при пульсе в 100-130 уд/мин допустимо увеличение активности до значений в 130-150 уд/мин. Показатель в 200 уд/мин считается критическим и тем, при котором активность занятий нужно снизить, т. к. это негативно скажется на работе всей сердечно-сосудистой системы.

Обычно для возвращения пульса после тренировке здоровому человеку необходимо около 5 минут, если это не произошло, то сердечно-сосудистая система работает неправильно, что может быть свидетельством серьезной патологии.

От чего зависит ЧСС

Характеристики пульса могут меняться в зависимости от разных факторов, как окружающая среда, возраст, физиологические или патологические причины. Немаловажен и пол человека, так женское сердце бьется с большей скоростью, чем у мужчин. Если обобщить, то частота сердечных сокращений в большей степени зависит от причин:

  1. Физиологического плана, как нагрузка, стрессовое состояние, употребление пищи и ее переваривание. Есть напитки, которые оказывают немалое воздействие на пульс. Это кофеиносодержащие, в том числе кока-кола и алкоголь. У курильщиков также сердце бьется чаще. Сон и монотонная работа способствуют замедлению процесса фибрилляции желудочков и выброса ими крови.
  2. Патологического, например, инфекционными заболеваниями, гипертонией, новообразованиями, астмой, бронхитом, инфарктом, большой потерей крови. Нередко причиной замедления ЧСС является побочный эффект некоторых медицинских препаратов. Если сердце работает со сбоями, то пульсовые волны будут нерегулярными, а при закупорке вен на руках и ногах отсутствует полностью.

Распределение периферического сопротивления

Сопротивление
в аорте, больших артериях и относительно
длинных артериальных ответвлениях
составляет лишь 19% от общего сосудистого
сопротивления. На долю же конечных
артерий и артериол приходится почти
50% этого сопротивления. Т.о., почти
половина периферического сопротивления
приходится на сосуды длиной порядка
всего несколько мм.

Это колоссальное
сопротивление связано с тем, что диаметр
концевых артерий и артериол относительно
мал, и это уменьшение просвета полностью
не компенсируется ростом числа
параллельных сосудов. Сопротивление в
капиллярном русле – 25%, в венозном русле
в венулах – 4%, во всех остальных венозных
сосудах – 2%.

Итак:
артериолы играют двоякую роль: участвуют
в поддержании периферического
сопротивления и через него в формировании
необходимого системного артериального
давления. С другой – за счет изменения
сопротивления обеспечивают перераспределение
крови в организме: в работающем органе
сопротивление артериол снижается,
приток крови к органу увеличивается,
но величина общего периферического
сопротивления остается постоянной за
счет сужения артериол других сосудистых
областей. Это обеспечивает стабильный
уровень артериального давления.

4%
2%

19%

25%
50%

2%
— вены

4%
— венулы

19%
— аорта и большие артерии

25%
— капилляры

50%
— артериолы

Линейная
скорость кровотока
выражается в см/сек. Ее можно рассчитать,
зная количество крови, изгнанное сердцем
в минуту (объемная скорость кровотока)
и площадь сечения кровеносного сосуда.

V
=

Линейная
скорость, вычисленная по этой формуле,
есть средняя скорость. В действительности
же линейная скорость величина непостоянная,
так как отражает движение частиц крови
в центре потока вдоль сосудистой оси и
у сосудистой стенки (ламинарное движение
– слоистое: в центре движутся частицы
– форменные элементы, а у стенки – слой
плазмы). В центре сосуда скорость
максимальная, а у стенки сосуда она
минимальная в связи с тем, что здесь
особенно велико трение частиц крови о
стенку.

Изменение
линейной скорости тока крови в разных
частях сосудистой системы.

Самое
узкое место в сосудистой системе (имеется
в виду суммарный просвет сосудов) –
аорта;
её диаметр = 4 см2,
здесь самое минимальное периферическое
сопротивление и самая большая линейная
скорость: в
аорте – 50 см/сек.

По
мере расширения русла скорость снижается.
В артериолах
самое «неблагополучное» соотношение
длины и диаметра, поэтому здесь самое
большое сопротивление и наибольшее
падение скорости. Но за счет этого при
входе в капиллярное
русло
кровь имеет наименьшую скорость,
необходимую для обменных процессов –
0,3-0,5
мм/сек.

Кровь,
оттекающая от органов, поступает через
венулы в вены. Происходит укрупнение
сосудов, параллельно суммарный просвет
сосудов уменьшается. Поэтому линейная
скорость кровотока в венах
опять увеличивается (по сравнению с
капиллярами). Линейная скорость – 10-15
см/сек,
а площадь поперечного сечения этой
части сосудистого русла – 6-8 см2.
В полых
венах
скорость кровотока – 20
см/сек.

Таким
образом:
в аорте создается наибольшая линейная
скорость движения артериальной крови
к тканям, где при минимальной линейной
скорости в микроциркуляторном русле
происходят все обменные процессы, после
чего по венам с увеличивающейся линейной
скоростью уже венозная кровь поступает
через «правое сердце» в малый круг
кровообращения, где происходят процессы
газообмена и оксигенации крови.

Возможные патологии

Определенное состояние пульса человека может свидетельствовать о том, что в его организме идет патологический процесс. Есть обобщенные показатели, свойственные определенным болезням.

При высоком пульсе

Тахикардия чаще всего возникает при следующих патологиях:

  • врожденный порок;
  • болезни сердца, которые даже в состоянии покоя дают учащенный пульс;
  • сбой в работе нервной системы;
  • нарушение деятельности эндокринной системы;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • инфекционные заболевания.

Сахарный диабет также провоцирует большие значения пульса, что, естественно, при таком сбое в выработке гормонов. Для диабетиков это сигнал, что необходимо принимать меры по улучшению состояния, например, приняв нужное лекарство.

Всего в трех случаях такое состояние можно считать нормативным:

  1. Сильное психоэмоциональное напряжение, как страх, ужас, переживание, большая радость, возбуждение, эйфория. Возбужденная нервная система продуцирует адреналин, который сужает сосудистое русло, что приводит к учащенному сердцебиению и росту артериального давления. При спаде эмоций все приходит в первоначальное состояние.
  2. Избыточная физическая активность, как спорт или тяжёлый труд. Для таких действий организму нужно большое количество кислорода, которое он получает, повысив давление и сокращение сердечной мышцы.
  3. Злоупотребление спиртным, кофе и крепким чаем. В последних двух случаях, виной кофеин, который тонизирует организм, а в алкоголе много токсинов, которые приводят к напряжению сердечно-сосудистой системы.

Но нередко такое состояние является признаком патологии, как новообразование в надпочечниках, которые начинают продуцировать избыток гормонов, что сравнимо с эффектом адреналина. Патологическая работа этого органа свойственна и для болезни Аддисона.

Гипертиреоз, заболевания нейрогенного и психогенного типа также приводят к проблемам с пульсом и давлением. Гипертоники и больные с эндокринными, почечными, сосудистыми патологиями также в группе риска.

При низком пульсе

Брадикардия патологического типа нередка для:

  • предынфарктного и постинфарктного состояния и самого приступа;
  • воспалительного процесса или интоксикации мышцы;
  • изменения сосудов и сердца из-за возраста;
  • повышенного внутричерепного давления;
  • язвы;
  • микседемы;
  • гипотиреоза.

Атония также приводит к сбоям в ЧСС и даже доводить этот показатель до 50 уд/мин. Пониженный пульс — это результат нарушения выводящей системы сердца, когда электрические импульсы миокарда работают неправильно. Легкий сбой синусового ритма обычно не дает особых признаков и больной не обращает на него внимания. Когда у здорового человека падает пульс, то это проявится в:

  • головокружении;
  • слабости;
  • холодном поту;
  • потере сознания;
  • в критическом случае — гипоксии.

Нередко встречается медикаментозная брадикардия, признаками возникновения которой являются некоторые фармацевтические средства. Идиопатическая форма брадикардии не имеет установленных причин, но не менее опасна для человека, особенно с патологиями сердечно-сосудистой системы.

Основные характеристики пульса

В
связи с тем, что кровь выбрасывается
сердцем отдельными порциями,

  1. кровоток
    в артериях
    имеет пульсирующий характер. Поэтому
    линейная и объемная скорости непрерывно
    меняются: они максимальны в аорте и
    легочной артерии в момент систолы
    желудочков и уменьшаются во время
    диастолы.

  2. В
    капиллярах и венах
    кровоток постоянен, т.е. линейная
    скорость его постоянна. В превращении
    пульсирующего тока крови в постоянный
    имеют значение свойства артериальной
    стенки: в сердечно-сосудистой системе
    часть кинетической энергии, развиваемой
    сердцем во время систолы, затрачивается
    на растяжение аорты и отходящих от нее
    крупных артерий. В результате в этих
    сосудах образуется эластическая, или
    компрессионная, камера, в которую
    поступает значительный объем крови,
    растягивающий ее; при этом кинетическая
    энергия, развитая сердцем, переходит
    в энергию эластического напряжения
    артериальных стенок. Когда систола
    заканчивается, растянутые стенкиартерий
    стремятся спадаться и проталкивают
    кровь в капилляры, поддерживая кровоток
    во время диастолы.

Ультразвуковой метод исследования –
к артерии на небольшом расстоянии друг
от друга прикладывают две маленькие
пьезоэлектрические пластинки, которые
способны преобразовывать механические
колебания в электрические и обратно.
На первую пластинку подают электрическое
напряжение высокой частоты.

Оно
преобразуется в ультразвуковые колебания,
которые передаются с кровью на вторую
пластинку, воспринимаются ею и
преобразуются в высокочастотные
электрические колебания. Определив,
как быстро распространяются ультразвуковые
колебания по току крови от первой
пластинки ко второй, и против тока крови
в обратном направлении, рассчитывают
скорость кровотока: чем быстрее ток
крови. тем быстрее будут распространяться
ультразвуковые колебания в одном
направлении и медленнее – в противоположном.

Окклюзионная плетизмография (окклюзия
– закупорка, зажатие) – метод, позволяющий
определить объемную скорость регионарного
кровотока. Методика состоит в регистрации
изменений объема органа или части тела,
зависящих от их кровенаполнения, т.е.
от разности между притоком крови по
артериям и оттоком ее по венам.

давление
регистрируется манометром и записывается
в виде кривой – плетизмограммы. Для
определения объемной скорости кровотока
в конечности на несколько секунд сжимают
вены и прерывают венозный отток. Поскольку
приток крови по артериям продолжается,
а венозного оттока нет, увеличение
объема конечности соответствует
количеству притекающей крови.

Факторы, обеспечивающие величину кровяного давления

Вопросы:

  1. Кровяное
    давление как основной показатель
    гемодинамики. Факторы, обусловливающие
    величину артериального и венозного
    давления. Методы исследования.

  2. Артериальный
    и венный пульс, их происхождение. Анализ
    сфигмограммы и флебограммы.

Кровяное
давление
– это давление, производимое кровью на
стенки кровеносных сосудов и полости
сердца – является основным показателем
гемодинамики.

Центральным
органом всей кровеносной системы
является сердце.


фактор продвижения крови по артериальным
сосудам:
благодаря насосной деятельности сердца
создается давление крови, которое
способствует ее продвижению по сосудам:
во время систолы желудочков сердца
порции крови выбрасываются в аорту и
легочные артерии под определенным
давлением. Это приводит к увеличению
давления и растяжению эластических
стенок сосудистого бассейна.


фактор продвижения крови по артериальным
сосудам:
уровень КД от аорты к периферии постепенно
уменьшается: разность давлений, имеющаяся
в начале и в конце сосудистой системы,
Р1-Р2,
обеспечивает продвижение крови по
артериальным сосудам и способствует
непрерывному кровотоку.

Изменению
уровня КД вдоль сосудистой системы
способствует трение крови о стенки
кровеносных сосудов – периферическое
сопротивление R,
которое препятствует движению крови.

Таким
образом: артериальное давление Р зависит
от количества крови, которое нагнетается
сердцем в единицу времени – Q и
сопротивления, которое кровоток встречает
в сосудах – R. Эти факторы взаимосвязаны
и могут быть выражены уравнением: Р
= Q*R

Формула,
вытекающая из основного уравнения
гидродинамики: Q
=

транспорт к тканям кислорода
и удаление из них углекислоты, обмен
веществ в тканях, определенный уровень
деятельности органов выделения, благодаря
которому поддерживается постоянство
минерального состава внутренней среды,
терморегуляция. Величина минутного
объема кровообращения в покое
поддерживается с большим постоянством
и является одной из биологических
констант организма.

Изменение минутного
объема кровообращения может наблюдаться
при переливании больших количеств
крови, вследствие чего кровяное давление
повышается. При кровопотере, кровопускании
происходит уменьшение объема циркулирующей
крови, в результате чего артериальное
давление падает. С другой стороны, при
выполнении большой физической нагрузки
минутный объем кровообращения достигает
30-40 л, так как мышечная работа ведет к
опорожнению кровяных депо и сосудов
лимфатической системы (В.В.

Петровский,
1960), что значительно увеличивает массу
циркулирующей крови, ударный объем
сердца и частоту сердечных сокращений.
В результате минутный объем кровообращения
возрастает в 8-10 раз. Однако у здорового
организма артериальное давление при
этом повышается незначительно, всего
на 20-40 мм рт. ст.

Отсутствие
выраженного повышения артериального
давления при значительном росте минутного
объема объясняется снижением
периферического сопротивления кровеносных
сосудов и деятельностью депо крови.


фактор
– вязкость
крови. Согласно
основным законам гидродинамики
сопротивление току жидкости тем больше,
чем больше ее вязкость (вязкость крови
в 5 раз выше, чем воды, вязкость которой
принято считать 1), чем длиннее трубка,
по которой течет жидкость, и чем меньше
ее просвет. Известно, что кровь движется
в кровеносных сосудах благодаря энергии,
которую ей сообщает сердце при своем
сокращении.

Во время систолы желудочков
приток крови в аорту и легочную артерию
становится больше, чем ее отток из них,
и давление крови в этих сосудах повышается.
Часть этого давления затрачивается на
преодоление трения. Различают внешнее
трение – это трение элементов крови,
например, эритроцитов, о стенки кровеносных
сосудов (особенно оно велико в прекапиллярах
и капиллярах) и внутреннее трение частиц
крови друг о друга.


фактор
– периферическое
сопротивление сосудов.
Так как вязкость крови не подвержена
быстрым изменениям, то основное значение
в регуляции кровообращения принадлежит
показателю периферического сопротивления,
обусловленному трением крови о стенки
сосудов. Трение крови будет тем больше,
чем больше общая площадь соприкосновения
ее со стенками сосудов.

Наибольшая
площадь соприкосновения между кровью
и сосудами приходится на тонкие
кровеносные сосуды (артериолы и
капилляры). Наибольшим периферическим
сопротивлением обладают артериолы, что
связано с наличием в них гладкомышечных
жомов, поэтому артериальное давление
при переходе крови из артерий в артериолы
падает со 120 мм рт.ст. до 70 мм рт.ст. В
капиллярах давление снижается до 30-40
мм рт.ст., что объясняется значительным
увеличением их суммарного просвета

Сокращения сердца воздействуют не только на стенки артерий. Вены также способны к пульсации. Если венный пульс положительный, это свидетельствует о недостаточности трикуспидального клапана. Если отрицательный — это вариант нормы, но в сосудах мелкого и среднего калибра не встречается. Колебания венозной стенки, в отличие от стенок артерий, нерезкие, вялые, пульсовая волна нарастает дольше, чем спадает.

Типы венной пульсации

Передаточный

Пульсовые колебания с сонной артерии могут распространяться на кожу, грудинно-ключично-сосцевидную и другие мышцы шеи, что придает движение и венам. Как вариант нормы передаточная пульсация наблюдается при психо-эмоциональном напряжении, у вспыльчивых людей, после занятия физкультурой. Чаще возникает вследствие гипертензивной болезни и приобретенного аортального порока сердца. Истинный от передаточного типа отличается тем, что:

Укажите своё давление Двигайте ползунки 120 на80

  • пульсация сосудистых стенок медленная, не влияет на окружающие ткани, а колебания артерий сильные и заметно распространяются на окружающие ткани;
  • истинный пульс не пальпируется;
  • в желудочковую систолу вены сужаются, а артерии расширяются.

Дыхательный

В норме не встречается. Возникает при патологиях, которые сопровождаются гипертензией в грудной клетке. К этим патологиям относятся эмфизематозные изменения легких (повышенная воздушность легочной ткани), стаз и полнокровие в системе кровообращения, астма, ателектазы, плевриты, пневматоракс и СВПВ. Скорее, это можно считать заполнением, а не пульсированием сосудов, которое возникает в зависимости от того, вдох или выдох происходит в этот момент, и степени заболевания. При вдохе объем венозной крови убывает, потому что она пассивно наполняет правое предсердие, давление в грудной клетке становится отрицательным. При выдохе сосуды дилятируются (расширяются), потому что оттока крови не происходит.

Сердечный

Отрицательный пульс

В лежачем положении при легком сдавливании вены пульсация исчезает, это является нормой.

Отрицательный венный пульс — это констрикция (сжатие) вен, происходящая в период сокращения желудочков, когда нагнетаются артерии. Кровь из вен устремляется в предсердие за счет отрицательного давления в торакальной клетке, и ее объем уменьшается. При нормальном состоянии организма человека, когда его тело расположено горизонтально, часто прослеживается одновременная с сокращением желудочков констрикция яремных сосудов в надключичной области. Это считается вариантом нормы, и не должно вызывать беспокойства. Встречается в крупных сосудах, расположенных вблизи сердца.

Положительный пульс

Положительная пульсация в норме не встречается. Это заметное расширение яремных сосудов в систолический период сердечного цикла желудочков. Плюсовая венная пульсация возникает при таком приобретенном пороке сердца, как несостоятельность трехстворчатого клапана, когда он полностью не закрывается в систолическую фазу. Через клапан, створки которого не сомкнуты до конца, кровь регургитирует (проистекает) из желудочка в правое предсердие. Из него она, в свою очередь, устремляется в большой круг кровообращения, где возникают застой и стаз, что приводит к выраженным отекам, болезненности в правом подреберье, асциту, иктеричности (желтушности) кожи и видимых слизистых.

Укажите своё давление Двигайте ползунки 120 на80

Одно из свойств пульса – его наполнение. В основном оно зависит от объема крови, которое выбрасывается из сердца в аорту и попадает в артерии во время каждого сердечного сокращения.

Артериальные стенки эластичны, поэтому при прохождении пульсовой волны сосуды несколько растягиваются под влиянием давления крови. Ощущение меняющегося давления в сосуде при прощупывании пульса, например, на лучевой артерии, и характеризует его наполнение.

Пульс в зависимости от высоты волны наполнения, можно разделить на 4 группы:

  1. Умеренный пульс;
  2. Полный пульс;
  3. Пустой пульс;
  4. Нитевидный пульс.

Факторы, определяющие наполнение пульса

Такое свойство пульсовой волны определяется двумя факторами:

  • ударный объем;
  • объем циркулирующей крови.

Ударный объем – количество крови, выбрасываемое из левого желудочка сердца во время его сокращения (систолы). В норме он составляет 40 – 70 мл. При значительном увеличении частоты сердечных сокращений происходит укорочение периода диастолы, во время которого левый желудочек наполняется кровью из левого предсердия, поэтому ее количество, а, следовательно, и ударный объем, при выраженной тахикардии уменьшаются.

Объем циркулирующей крови – ее количество, перекачиваемое сердцем по кровеносному руслу. В норме он составляет 4,7 – 5 литров в минуту. Эта величина может уменьшаться при задержке жидкости во внесосудистом пространстве, например, вызванной отеками. Также объем циркулирующей крови снижается при обезвоживании, вызванном внешними причинами (дефицит получаемой жидкости) или при увеличении объема мочи, например, при сахарном и несахарном диабете.

Объем циркулирующей крови увеличивается:

  • при повышении энергетических потребностей организма (физическая нагрузка);
  • при увеличении объема плазмы (внутривенное вливание больших объемов растворов);
  • при нарастании количества эритроцитов (эритремия и эритроцитоз).

Все эти состояния отражаются на наполнении пульса.

Как определить наполнение пульса

Это субъективная величина. Научиться определять наполнение можно при регулярной пальпации пульса у людей с разными заболеваниями. Студентов медицинских ВУЗов этому учат на практических занятиях.

Обычный человек может определить наполнение, сравнивая ощущения от прощупывания артерии в разных условиях – при нагрузке, лежа, во время повышения температуры тела и так далее.

Чтобы определить наполнение пульса, необходимо:

  • положить указательный и средний пальцы кисти на границу между нижней третью предплечья и запястьем;
  • нащупать пульсацию лучевой артерии;
  • пережать пальцем, расположенным ближе к локтю, артерию, до прекращения пульсации, что определяется с помощью второго пальца, расположенного ниже по ходу артерии;
  • постепенно приподнять пережавший сосуд палец до полного восстановления пульсации.

Полученное ощущение давления крови и будет характеризовать наполнение. Отклонения от нормы называются полным (pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus)пульсом. Полный пульс определяется даже без нажатия на стенку артерии, пустой найти очень трудно.

Причины повышенного наполнения пульса

Полный пульс наблюдается при увеличении ударного объема сердца и/или при возрастании объема циркулирующей крови.

У здорового человека он может регистрироваться при физической нагрузке. Чем выше тренированность, тем эффективнее сокращается сердце. Этим определяется та граница, до которой увеличение частоты сердечных сокращений сопровождается нарастанием ударного объема. Например, при пульсе, равном 150 в минуту, наполнение его будет разным у спортсмена и нетренированного пожилого человека.

Также хорошо наполненный пульс характерен для физиологического эритроцитоза, то есть увеличения количества эритроцитов в крови. В основном это характерно для жителей горной местности.

Патологические состояния и заболевания, сопровождающиеся пульсом повышенного наполнения:

  • артериальная гипертензия, особенно на ранних стадиях развития;
  • гипертиреоз, то есть избыточная гормональная активность щитовидной железы;
  • значительный объем внутривенных инфузий, превышающий потребности организма;
  • дыхательная недостаточность при болезнях легких;
  • хроническое отравление медью, фосфором, марганцем, кобальтом;
  • эритремия – опухоль костного мозга, сопровождающаяся выработкой в нем избытка эритроцитов.

Причины слабого наполнения пульса

Пульс слабого наполнения регистрируется при заболеваниях, сопровождающихся снижением ударного выброса сердца или уменьшением объема циркулирующей крови. Возможные причины:

  • острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда, осложненном гипертоническом кризе;
  • пароксизмальные тахикардии – суправентрикулярная и желудочковая;
  • тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, или мерцательной аритмии;
  • фибрилляция и трепетание желудочков – аритмия, угрожающая жизни;
  • хроническая сердечная недостаточность III – IV функционального класса, сопровождающаяся ухудшением систолической функции миокарда, то есть снижением его сократимости;
  • обезвоживание, вызванное интенсивным потоотделением и недостаточным поступлением воды в организм (работа при высокой температуре окружающего воздуха);
  • острая сосудистая недостаточность, возникающая при любом виде шока – анафилактическом (аллергической природы), геморрагическом (при быстрой кровопотере), травматическом, болевом и т. д.;
  • артериальная гипотензия – снижение АД при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности;
  • анемия, возникшая вследствие острой кровопотери после травмы, операции, кровотечения;
  • несахарный диабет, при котором с мочой теряется до 10 – 12 литров жидкости в сутки;
  • декомпенсация сахарного диабета, сопровождающаяся значительным количеством выделяемой мочи;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • значительные по площади ожоги;
  • заболевания, сопровождающиеся многократной рвотой и/или длительной интенсивной диареей, например, холера и другие кишечные инфекции.

Слабый, нитевидный или пустой пульс имеет большее клиническое значение, так как вызван значительным нарушением сократимости миокарда или выраженными нарушениями в сосудистом русле. Такие состояния сопровождаются кислородным голоданием мозга, почек, сердца и требуют неотложной медицинской помощи.

Автор статьи: Действующий врач кардиолог Чубейко В. О. Высшее медицинское образование (ОмГМУ с отличием, присвоена ученая степень кандидата медицинских наук).

Детский врач

Исследование артерий и вен проводится обычными физическими методами, включая осмотр, пальпацию и аускультацию. Перкуссия используется при определении ширины сосудистого пучка одновременно с определением границ сердца.

При исследовании артерий и вен целесообразно соблюдать следующие принципы:

1. осмотр и пальпация артерий и вен проводится параллельно по частям тела:

  • шея и голова,
  • плечевой пояс и верхние конечности,
  • грудная клетка,
  • живот,
  • таз и нижние конечности,

2. сравниваются парные сосуды;

3. исследование производится последовательно от проксимальных отделов к дистальным;

4. аускультация артерий и вен проводится, начиная со стандартных точек, и далее в зависимости от полученных результатов;

5. измерение артериального давления проводится всем больным, независимо от жалоб и других клинических симптомов.

Положение пациента – стоя, сидя или лежа в зависимости от исследуемых кровеносных сосудов и поставленных задач.

Непосредственное исследование артерий

1.1. Осмотр и пальпация артерий

Признаки, по которым описываются артерии при осмотре и пальпации (обязательно сравнение свойств симметричных артерий):

  • видна ли пульсация артерии и степень выраженности видимой пульсации в сравнении с нормой для данной артерии?
  • имеется ли извитость артерии, если есть, как она изменяется при прохождении пульсовой волны (симптом «червячка»)?
  • пальпаторно определяется величина пульсовой волны в сравнении с нормой (достаточная, усиленная, ослабленная), одинакова ли на парных артериях. Другие свойства пульса описываются обычно только на лучевых артериях,
  • состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная, равномерность уплотнения и др.),
  • нет ли болезненности пальпируемой артерии?

1.1.1. Последовательность осмотра и пальпации, стандартные точки (области), техника пальпации и результаты исследования у здоровых лиц:

— Дуга аорты (arcus aortae). Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Для определения пальпируемости кончик указательного пальца помещается в яремную ямку. Пациента просят приподнять плечи, развести лопатки и наклонить голову вперед. В это время врач проникает кончиком пальца глубоко за грудину (рис.1). Пульсация в яремной ямке может быть видна, особенно часто при волнении. Сама дуга аорты не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.

— Общая сонная артерия (a. carotis communis). Слегка надавливают на стенку артерии мякотью одного, двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью, артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков или к хрящам гортани (это менее целесообразно) поочередно с обеих сторон. Степень давления должна быть одинаковой. Часто видна небольшая пульсация, усиливающаяся при волнении. Стенка артерии упругая, пульсация одинакова с обеих сторон. Иногда удается хорошо оценить состояние стенки артерии, скользя по ней пальцами вдоль и поперек.

NB: пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливать.

Рис.1.Слева – пальпация дуги аорты. Объяснение в тексте.

В середине – пальпация правой общей сонной артерии. Пальцы врача прижимают ее к поперечным отросткам шейных позвонков. Левая рука сзади придерживает пациента. Левую общую сонную артерию врач будет пальпировать своей левой рукой, придерживая шею пациента сзади большим пальцем. Такое положение рук врача обеспечивает более точное сравнение пульсации обеих артерий.

Справа – пальпация височных артерий. Объяснение в тексте.

— Височная артерия (a.temporalis). Для определения симметричности пульсации можно пальпировать одновременно с обеих сторон на большом протяжении от козеллка уха вверх и медиально.

Для оценки состояния стенки артерии используют следующий прием: концами II и IV пальцев, расположенных рядом (средний палец приподнят), плотно прижимают артерию к височной кости. Врач, не прекращая давления, раздвигает пальцы вдоль артерии, обескровливая ее, после чего средним пальцем скользит поперёк артерии. Нормальная эластичная височная артерия при этом не ощущается. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента (постепенно появляется извитость и уплотнение); пальпаторно пульсация определяется одинаково с обеих сторон у здоровых людей в любом возрасте.

— Подключичная артерия (a.subсlavia) пальпируется в надключичной ямке кнаружи от кивательной мышцы и в ямке Моренгейма, пульсация иногда видна у здоровых лиц с нормальными сосудами.

— Подмышечная артерия (a.axillaris). При заложенных за голову кистях рук иногда видна ограниченная пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы, там же артерия обычно хорошо пальпируетсяесли её прижать к головке плеча; можно пальпировать и при опущенных руках – врач заводит пальцы глубоко в подмышечную впадину и прижимает артерию к головке плеча, рука тыльной стороной обращена к грудной клетке, ладонной к плечу. У большинства здоровых людей ощущается отчетливая пульсация, одинаковая с обеих сторон.

Рис.2.

Слева – точки пальпации подключичной артерии над ключицей и в точке Моренгейма.

В середине – точка пальпации подмышечной артерии, где ее пульсация может быть видна.

Справа – пальпация правой подмышечной артерии.

— Плечевая артерия (a.brachialis) пальпируется в sulcus bicipitalis medialis. В норме пульсация не видна, но хорошо ощущается одинаково с обеих сторон. Для этого врач обхватывает своей левой кистью правое плечо пациента сзади (большой палец располагается снаружи, а II-IV в sulcus bicipitalis medialis), а правой придерживает предплечье, согнутое под углом примерно 90°. Вторым-четвертым пальцами врач при определенной степени давления скользит в поперечном направлении, находя нервно-сосудистый пучок и прижимает его к плечевой кости (рис.3). Часто удается пропальпировать артерию на довольно большом протяжении. Плечевая артерия осматривается и пальпируется также и в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова), пульсация ее в этой точке может быть хорошо видна у здоровых лиц без подкожного жира при выпрямленной руке.

— Лучевая артерия (a.radialis) пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава кнаружи от сухожилий сгибателей, ее прижимают к лучевой кости (здесь же оцениваются все свойства пульса); за редким исключением (аномалия развития) обе лучевые артерии пальпируются у всех пациентов, пульсация их видна очень редко. Состояние стенки лучевой артерии оценивается так же, как височной, но из-за окружающих тканей это удается не всегда.

Рис.3.

Слева – пальпация правой плечевой артерии.

Справа – пальпация пульса на двух руках.

Объяснение в тексте.

— Локтевая артерия (a. ulnaris) пальпируется на передней поверхности предплечья проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости; локтевые артерии пальпируются реже лучевых.

— Задние межреберные артерии (aa. intercostales) (исследуются при подозрении на коарктацию аорты) пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.

— Брюшная аорта (aorta abdominalis) должна пальпироваться независимо от того, видна или нет подложечная пульсация. У брюшной аорты чаще всего удается только определить пульсацию, для чего производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль тела чуть левее белой линии, начиная от края печени. Рука постепенно перемещается вниз до пупка. У пациентов с тонкой брюшной стенкой, а при хорошем расслаблении мышц у пациентов с неглубокой брюшной полостью независимо от толщины брюшной стенки удается провести глубокую скользящую пальпацию аорты. Хорошо определяется ее упругая стенка с гладкой поверхностью. Скольжение производится как вдоль, так и поперек аорты. При скольжении вдоль аорты на ее поверхности можно пропальпировать поджелудочную железу, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях удается захватить аорту между пальцами (первым справа и вторым-четвертым слева по отношению к пациенту) и слегка смещать ее в стороны, в это время ощущается латеральная пульсация. У пациентов с дряблой брюшной стенкой можно прощупать бифуркацию аорты, которая находится чуть ниже пупка.

— Общая подвздошная артерия (a.iliaca communis) пальпируется редко, лишь у пациентов с дряблой брюшной стенкой, в этом случае удается даже проследить ход артерии на некотором протяжении; она находится на линии между бифуркацией аорты и точкой, где пальпируется бедренная артерия.

— Наружная подвздошная артерия (a.iliaca externa) и начальный отрезок бедренной артерии (a. femoralis) пальпируются соответственно чуть выше пупартовой связки и ниже ее на границе средней и внутренней третей (рис.4), они пальпируются у всех здоровых людей, а у тощих пациентов пульсация иногда видна.

— Подколенная артерия (a.poplitea) исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге; пальпацию каждой артерии проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых лиц, за исключением очень жирных или с чрезмерно развитой мускулатурой.

Рис.4.

Слева – пальпация наружных подвздошных и бедренных артерий.

Справа – пальпация подколенной артерии.

— Задняя большеберцовая артерия (a.tibialis posterior) пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки (рис.6), у здоровых лиц пульсация определяется одинаково хорошо.

Точки пальпации артерий стопы:

— Тыльная артерия стопы (a.dorsalis pedis) пальпируется на линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первый межпальцевой промежуток (рис.5). Она пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения, что бывает, как правило, лишь с одной стороны.

Рис.5.

Точки пальпации задней большеберцовой артерии (а) и тыльной артерии стопы (б).

1.1.2. Артериальный пульс

Все свойства пульса оцениваются на лучевых артериях. Начинается исследование одновременно на обеих руках (см.рис.3). Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним и безымянным). Указательный палец при исследовании пульса должен быть расположен дистальнее других по ходу предплечья. Артерии следует слегка сдавливать, чтобы хорошо ощущалась пульсация. Давление на стенку артерии должно быть одинаковым с обеих сторон. Оценивается одновременность (синхронность) пульса и сравнивается величина (одинакова ли справа и слева). Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный – на той руке, где пульсовая волна больше. Определяются: ритмичность, частота, напряжение, наполнение, величина и форма пульса.

Ритмичность оценивается по равенству (или неравенству) интервалов между пульсовыми волнами. Об аритмии свидетельствуют также выпадения пульсовых волн и изменение их величины. Частые варианты аритмий: 1) дыхательная, когда частота пульса учащается при вдохе, 2) беспорядочный ритм с волнами разной величины (мерцательная аритмия или частая экстрасистолия), 3) выпадения отдельных пульсовых волн на фоне правильного ритма или отдельные преждевременные, часто более слабые, пульсовые волны с последующим более продолжительным интервалом (экстрасистолия).

Частота пульса в одну минуту определяется подсчетом за 20 с и умножением на три или за 30 с и умножением на два. При аритмии необходимо считать в течение целой минуты и повторять подсчет несколько раз, определяя среднюю частоту пульса. При аритмии также необходимо выяснить, нет ли дефицита пульса. Для этого два исследователя одновременно считают: один — число сердечных сокращений, второй — частоту пульса. Руководит подсчетом, начиная счет вслух («раз, два»), а через минуту говоря «стоп», тот, кто слушает сердце. Разница в количестве сердечных сокращений и пульсовых волн и является мерой дефицита. Целесообразно повторить подсчет несколько раз.

Напряжение пульса зависит от величины диастолического артериального давления, жесткости стенки артерии и объема окружающих артерию мягких тканей. Оно определяется следующим образом (рис.6): хорошо ощущая пульс тремя пальцами, (указательный располагается дистальнее по ходу артерии), врач сжимает артерию безымянным пальцем до тех пор, пока под средним и указательным пальцами пульс не исчезнет. Минимальная сила сжатия артерии, которая необходима для исчезновения пульса под III и IV пальцами, определяет его напряжение.

Если после определения напряжения пульса расслабить безымянный палец, то средний и указательный ощутят более объемную волну, по величине которой обычно судят о наполнении пульса, хотя правильнее было бы говорить о добавочном наполнении за счет увеличения объема пульсовой волны из-за предшествующей задержки кровотока. Истинное наполнение можно определить после полного пережатия артерии, постепенно уменьшая давление до тех пор, пока перестанут определяться последние слабые колебания стенки артерии.

Рис.6. Определение напряжения и наполнения пульса. Указательный палец врача находится у лучезапястного сустава:

а – все три пальца ощущают пульсовую волну;

б – IV пальцем врач пережимает лучевую артерию с такой силой, чтобы пульс не ощущался II и III пальцами, эта сила и является мерой напряжения пульса;

в – IV палец врач отпускает, II и III пальцы ощущают пульсовую волну большего наполнения, т.к. во время прекращения кровотока проксимальнее IV пальца скопился больший объем крови.

Величина пульса отражает повышение давления в артериях, обусловленное приростом наполнения. Она прямо пропорциональна количеству крови, выбрасываемой левым желудочком, и обратно пропорциональна тонусу стенки артерии. Величина пульса увеличивается при увеличении ударного объема и при снижении тонуса артерии (например, у пациентов с лихорадкой или аортальной недостаточностью) и уменьшается при снижении ударного объема или увеличении тонуса сосудов. Пальпаторной мерой величины пульса является величина, на которую поднимается пульсовой волной пальпирующий палец, давление которого на артерию должно медленно ослабевать до тех пор, пока палец полностью перестанет ощущать удары стенки артерии.

1.1.3. Аускультация артерий производится для выявления патологических тонов и стенотических шумов. У здоровых людей при аускультации шеи и надключичных областей в проекции общих сонных, подключичных, иногда позвоночных артерий выслушивается два тона: первый – сосудистый и второй – проводной II тон с аорты. На бедренной артерии может быть выслушан один сосудистый тон. На других артериях у здоровых лиц никаких звуков выслушать нельзя, за исключением тонов Короткова при измерении АД.

Техника аускультации артерий

Головка стетоскопа помещается на тело пациента в нужной точке плотно, чтобы он касался кожи всей окружностью, но без малейшего давления, чтобы не сузить поверхностно расположенную артерию, что может вызвать появление искусственного шума. При аускультации сосудов шеи могут быть слышны дыхательные шумы, поэтому надо просить пациента задерживать дыхание. Выслушивать живот необходимо до пальпации, по крайней мере, до глубокой, чтобы не усилить кишечные шумы, которые часто мешают аускультации слабых сосудистых шумов. В положении пациента лежа на спине иногда можно выслушать шум вследствие перегиба некоторых артерий, поэтому обязательно надо повторить исследование в вертикальном положении пациента. У тощих пациентов с неглубокой брюшной полостью даже при легком давлении стетоскопом на переднюю брюшную стенку может появиться шум, обусловленный сдавливанием аорты. В таком случае также надо повторить аускультацию в вертикальном положении пациента.

Точки аускультации артерий

Описанные стандартные точки аускультации артерий довольно условны, было бы правильнее говорить о зонах аускультации, в которых исследующий находит точку максимальной громкости. Выслушивая во все стороны от точки максимальной громкости, определяют зону проведения шума. Максимальное проведение шума наблюдается по направлению тока крови. Так как артерии во многих случаях не прямолинейны, а близко к точке аускультации может одновременно находиться несколько близко расположенных друг к другу артерий, судить о месте происхождения шума можно лишь с определенной долей вероятности. Все это свидетельствует о небольшой точности точек аускультации, однако знание их способствует ускорению диагностического поиска.

Принято выслушивать артерии в следующих точках:

Точка аускультации дуги аорты – в яремной ямке,

Точка аускультации общих сонных артерий — под углом нижней челюсти между гортанью и кивательной мышцей, а также на всем протяжении от нижнего конца кивательной мышцы до этой точки (рис.7),

Точка аускультации позвоночных артерий – по наружному краю кивательной мышцы на 2 см выше ключицы,

Точка аускультации подключичных артерий – чуть выше ключицы кнаружи от кивательной мышцы, а также в ямке Моренгейма,

Рис.7. Точки аускультации артерий шеи:

  1. – дуга аорты,
  2. – сонная артерия,
  3. – позвоночная артерия,
  4. – подключичная артерия.

Двусторонняя стрелка показывает линию, по которой выслушивают общую сонную артерию.

Точка аускультации подмышечных артериий – в местах, где они пальпируются (см. рис. 2),

Точка аускультации плечевых артерий – по ходу sulсus bicipitalis medialis и в локтевом сгибе,

Точка аускультации нисходящей грудной аорты – слева от остистых отростков позвонков, начиная от первого грудного вниз до поясничного отдела позвоночника,

Точка аускультации брюшной аорты – от мечевидного отростка до бифуркации аорты чуть левее срединной линии (приблизительно до уровня на 1-2 см ниже пупка),

Точка аускультации чревного ствола – сразу под мечевидным отростком (рис.8),

Точка аускультации почечных артерий – по наружным краям прямых мышц живота на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, затем вниз и медиально до точки, расположенной на 2,5 см выше пупка и на 2,5см латеральнее срединной линии тела,

Точка аускультации общих и наружных подвздошных артерий – между пупком и точками пальпации бедренных артерий,

Точка аускультации бедренных артерий – в точках их пальпации, приблизительно между внутренней и средней третями пупартовой связки,

Точка аускультации подколенных – в подколенных ямках, в точках пальпации артерий.

Кроме этих артерий, при подозрении на коарктацию аорты выслушиваются межреберные артерии (точки аускультации сзади в межреберных промежутках, где они пальпируются) и внутренние грудные артерии (по линии от грудинно-ключичного сочленения до точки пересечения окологрудинной линии с реберной дугой).

Рис.8.

Слева – точки аускультации сосудов живота и таза:

  1. – чревный ствол,
  2. – почечная артерия,
  3. – брюшная аорта, здесь же выслушивается реканализованная пупочная вена,
  4. – общая и наружная подвздошные артерии,
  5. – бедренная артерия,
  6. – наружный край правой прямой мышцы живота.

Справа – Крупные артерии живота и таза:

  1. — чревный ствол.
  2. — верхняя брыжеечная артерия,
  3. — левая почечная артерия,
  4. – нижняя брыжеечная артерия,
  5. — левая общая подвздошная артерия,
  6. – левая наружная подвздошная артерия,
  7. – левая бедренная артерия.
  8. — наружный край правой прямой мышцы живота.

Исследование пульса, его оценка (частота, симметричность, ритмичность, напряжение, наполнение). Особенности данных показателей у больных пожилого и старческого возрастов.

Артериальный пульс- периодические (ритмические) колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

Ритмичность пульса — её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный), если различны – неправильным (аритмичнй). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В такихслучаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, убольного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульсна лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

Частота пульса — её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту — частым.

Напряжение пульса — оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком – ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый, при низком — мягкий.

Наполнение пульса — оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различимая (полный), при плохом — малая, плохо пальпируется (пустой). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным; при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

Симметричность. Врач становится напротив пациента и прощупывает пульсацию лучевых артерий на правой и левой руке. Затем одновременно обхватывает тремя пальцами своей правой руки область пульсации на левой руке обследуемого, а левой рукой, соответственно, на правой. Полагаясь на своё чувство осязания, врач определяет наличие или отсутствие различий в наполнении и величине артериального пульса, то есть определяет симметричность пульса.


Техника определения пульса на лучевой артерии

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно

и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции лучевой артерии. Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса). При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий, наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.


39. Оценка артериального давления (виды давления, техника определения, нормальные величины). Особенности данных показателей у больных пожилого и старческого возрастов.

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

• Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.

• Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым

давлением.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД — важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повседневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом с использованием сфигмоманометра (тонометра).

Техника измеренияАД

1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его

должна лежать свободно, ладонью вверх.

2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии. Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра.

4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.

5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше

величины предполагаемого систолического АД). Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), — систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.

10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.

АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.

Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического — 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным – менее 100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

В пожилом возрасте повышение АД – норма.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *