Эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство

Смотреть что такое «Эпидуральное пространство» в других словарях:

  • эпидуральное пространство — (cavum epidurale, PNA, BNA; cavum extradurale, JNA; эпи + анат. dura mater твердая мозговая оболочка) пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержащее соединительную ткань и венозные сплетения … Большой медицинский словарь

  • Кровоизлияние эпидуральное — Кровоизлияние в пространство между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Обычно посттравматическое, может быть острым, подострым или хроническим. Возможно формирование эпидуральной гематомы … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • эпидурография — (эпидуральное пространство + греч. grapho писать, изображать; син. перидурография) рентгенологическое исследование эпидурального пространства после введения в него водорастворимого контрастного вещества путем пункции … Большой медицинский словарь

  • Эпидурографи́я — (Эпидуральное пространство + греч. graphō писать, изображать; син. перидурография) рентгенологическое исследование эпидурального пространства после введения в него водорастворимого контрастного вещества путем пункции … Медицинская энциклопедия

  • Эпидуральная анестезия — Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано йодом. Видны метки глубины на катетере Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в… … Википедия

  • Мозговы́е оболо́чки — (meninges) соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), паутинную (arachnoidea) и сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют… … Медицинская энциклопедия

  • Перидуралка — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

  • Перидуральная анестезия — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

  • Эпидуралка — Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная», жаргонно называемая «эпидуралкой» или «перидуралкой» один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция… … Википедия

  • Анестези́я эпидура́льная — (греч. epi на, поверх + анатомическое dura твердая мозговая оболочка) разновидность региональной анестезии, которая обеспечивается введением в эпидуральное пространство местноанестезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой … Медицинская энциклопедия

  • Спинной мозг — (medulla spinalis) (рис. 254, 258, 260, 275) представляет собой тяж мозговой ткани, располагающийся в позвоночном канале. Его длина у взрослого человека достигает 41 45 см, а ширина 1 1,5 см. Верхний отдел спинного мозга плавно переходит в… … Атлас анатомии человека

Книга первая

Анатомия эпидурального пространства

Границы эпидурального пространства схематичес­ки представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой обо­лочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распрост­раняется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпиду­ральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при вве­дении большого объема. У пожилых пациентов со­противление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредото­чены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вент­рально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие веноз­ному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных веноз­ных сплетений. Это случается при ожирении, бере­менности и при других состояниях, сопровождаю­щихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать крово­течения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения — это прекратить продви­жение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериаль­ные коллатерали проходят по самой его латераль­ной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из ар­терии Адамкевича (рис. 16-9), которая также мо­жет быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномоз­говых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт ис­тончена, через нее местный анестетик диффунди­рует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким об­разом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и S1 труднее всего поддаются блокаде при эпидураль­ной анестезии, поэтому при хирургических вмеша­тельствах в зоне их иннервации следует использо­вать другие методы регионарной анестезии.

Прикладная физиология эпидуральной анестезии

Физиологические реакции при эпидуральной ане­стезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.

Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также исполь­зовать различные концентрации местных анесте­тиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпиду­ральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить глав­ным образом симпатическую и сенсорную блока­ду в отсутствие двигательной (дифференциаль­ная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов TX-LI и эф­фективно устраняется при сенсорной и симпати­ческой блокаде нижнегрудного и поясничного от­дела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока пер­вый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный ра­створ анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначи­тельную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокады можно при­вести пункцию и установку эпидурального катете­ра в среднегрудном отделе для обеспечения анес­тезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конеч­ностях. В этом случае местный анестетик поступа­ет в эпидуральное пространство селективно на из­бранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

Предоперационная подготовка

А. Информированное согласие. Процедура согла­сия на эпидуральную анестезию аналогична тако­вой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках отно­сительно низок (

Б. Анамнез и физикальное обследование. Пред­операционное обследование соответствует прин­ципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопут­ствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного об­следования. Например, у рожениц с преэклампси-ей высока вероятность коагулопатии (что распоз­нается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тром-боцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия — показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.

При таких пороках сердца, как аортальный сте­ноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказывают­ся от эпидуральной анестезии, либо вводят анесте­тик очень медленно.

Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпи­дуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно бло­кированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее круп­ных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L5 и S1 (голень и стопа). При кратковремен­ных вмешательствах на голени и стопе в случае на­личия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.

В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозго­вой анестезией.

Г. Премедикация. Премедикация перед эпиду­ральной анестезией фактически идентична преме­дикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что исполь­зуется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.

Оборудование и безопасность

Безопасность

Эпидуральную анестезию можно выполнять толь­ко при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений — от легкой арте­риальной гипотонии до остановки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведение которого до­пускается вне «;анестезиологической территории»;, включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции тест-дозы и, разу­меется, полной дозы. Даже этот этап следует про­водить в обстановке, обеспечивающей хотя бы ми-

нимальный уровень безопасности, так как возмож­ны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфильтрировали кожу, а также усиле­ние активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оп­равданы в акушерстве, поскольку нарушения кро­вообращения и дыхания быстро вызывают деком­пенсацию как матери, так и плода.

Перед инъекцией необходимо удостовериться, какой препарат вводят в эпидуральное простран­ство. Эпидуральный катетер следует четко марки­ровать и не вводить в него неидентифицированных препаратов.

Оборудование

А. Иглы для эпидуральной пункции (рис. 16-14). Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец не­большой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривиз­на позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки — игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи, а изогнутый конец получил название изгиб Гу­бера. Некоторые клиницисты рекомендуют нович­кам для первых попыток использовать иглу с кон­цом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твер­дой мозговой оболочки.

Рис. 16-14. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Другая распространенная эпидуральная игла — это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким ту­пым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существу­ют затруднения в проведении катетера в эпиду-ральное пространство.

Павильоны эпидуральных игл новых одноразо­вых модификаций имеют втулки, которые облегча­ют введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили на­звание игл Скотта.

К последним разработкам относятся одноразо­вые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабжен­ные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает ане­стезиологу восприятие тактильных ощущений, не­обходимое для контроля положения иглы. Прото­тип известен как игла Вейсса.

Методика эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникаю­щее отрицательное давление подтверждает то мне­ние, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск по­вреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства де­лятся на две основные категории: методика «;утра­ты сопротивления»; и методика «;висячей капли»;. 1. Методика «;утраты сопротивления»; — наибо­лее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы че­рез кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен из­влекают и к игле присоединяют шприц, заполнен­ный воздухом или изотоническим раствором нат­рия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно нахо­дится в толще межостистой связки и ее можно про­двигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно дву­мя способами. Один состоит в том, что иглу с подсо­единенным шприцем медленно непрерывно про­двигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попа­дании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезап­но легко продвигается вперед. Второй способ зак­лючается в том, что иглу продвигают поступатель­ными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливают­ся и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное простран­ство. Второй способ быстрее и практичнее, но требу­ет некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику «;утраты сопротивления»;, можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочте­ний анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изо­тонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает за­труднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

2. Методика «;висячей капли»;. Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изото­нического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не сме­щается. После пункции желтой связки и попада­ния конца иглы в эпидуральное пространство «;ви­сячая капля»; исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момен­та, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику «;вися­чей капли»; применяют только очень опытные анес­тезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

Б. Уровень пункции эпидурального простран­ства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпи­дуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного ук­ладывают, обрабатывают область пункции раство­ром антисептика и укрывают стерильным опера­ционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпи­ровать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В обра­зовавшееся отверстие вводят иглу для эпидураль­ной пункции и продвигают ее вперед и параллель­но выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При по­падании в связочные структуры по срединной ли­нии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощуще­нии сопротивления. Очень важно ощутить сопро­тивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состо­ится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное про­странство, которое идентифицируют по утрате со­противления (методику см. выше).

б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К око­лосрединному (парамедианному) доступу при­бегают в тех случаях, когда предшествующее хирур­гическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют ис­пользование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла прохо­дит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают сте­рильным операционным бельем — все как для сре­динного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее ниж­ней точки вышерасположенного остистого отрост­ка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образо­вавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка крани­альном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображае­мую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться не­которое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление сле­дует верифицировать неоднократно, пока внезап­ное возрастание сопротивления не засвидетель­ствует попадание в желтую связку.

Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение поте­ри сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катете­ра через иглу Туохи, могут быть обусловлены соче­танием изогнутого конца иглы с углом околосре­динного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочи­тают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск по­вреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпиду­ральной анестезии анестезиолог в совершенстве ов­ладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на пояснич­ном уровне. Так как остистые отростки грудных по­звонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном от­деле чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

а. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечи­вают блокаду дерматомов, соответствующих сег­ментам спинного мозга в области введения анесте­тика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении боль­ного сидя. В верхнем грудном отделе остистые от­ростки позвонков наклонены под более острым уг­лом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном от­деле, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетель­ствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства крани-альнее поясничного отдела возможен прямой кон­такт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о пря­мом контакте иглы со спинным мозгом и рекоменду­ется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использова­нию околосрединного доступа.

Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ

б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Иден­тифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасполо­женного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с плас­тинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль-нее в попытке избежать контакта с пластинкой по­звонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, ис­пользуют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного дос­тупа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пере­сечения желтой связки, гораздо короче, эпиду­ральное пространство достигается быстрее.

3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоноч­ника эпидуральную пункцию выполняют в поло­жении больного сидя с согнутой шеей. Эпидураль­ную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке CV-CVI или CVI-CVII, и продвигают почти горизонтально в эпидураль­ное пространство, которое идентифицируют с по­мощью методики «;утраты сопротивления»; или, чаще, «;висячей капли»;.

Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ

Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3— 5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предвари­тельная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное простран­ство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное вве­дение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клини­ческий опыт показывает, что тест-дозу можно вво­дить как через иглу, так и через катетер, обе такти­ки характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском по­вреждения нервных структур. Если тест-доза по­пала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с часто­та сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в те­чение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Введение местного анестетика дробными доза­ми — важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предвари­тельной аспирационной пробы, чтобы не пропус­тить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выра­женность осложнений при непреднамеренном вве­дении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное простран­ство может привести к относительно высокой суб-арахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тоталь­ная спинномозговая блокада при случайном введе­нии всей расчетной дозы.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ СТРУКТУР ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА СПИННОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальные исследования

Морфология

© Коллектив авторов, 2019 УДК 611.819.59-053.2

DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14169 ISSN — 2073-8137

РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ СТРУКТУР ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА СПИННОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

И. В. Гайворонский 1 2, А. А. Родионов \ А. И. Гайворонский 1 2, Г. Г. Булыщенко 2

1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация

2 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Gaivoronsky I. V. 1 2, Rodionov A. A. 1, Gaivoronsky A. I. 1 2, Bulyshchenko G. G. 2

1 St. Petersburg State University, Russian Federation

2 Military Medical Academy name after S. M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation

На 56 препаратах позвоночника плодов и взрослых людей, в анамнезе у которых не было заболеваний, связанных с патологией позвоночного столба, изучены с использованием гистологических и анатомических методик строение, количественная анатомия и топография соединительнотканных структур эпидурального пространства в различных его отделах. Впервые представлена обоснованная классификация конструктивных составных элементов соединительнотканных структур эпидурального пространства (простые трабекулы, простые пластинки, сложные трабекулярные комплексы, сложные пластинчатые комплексы, комбинированные комплексы и связки). Описаны их морфологические признаки. Указанные структуры распределены по величине (длинные и узкие, короткие и широкие, промежуточные) и по локализации (пристеночные и центральные). Представлена количественная оценка центральных эпидуральных структур в различных отделах (шейном, грудном, поясничном и крестцовом) в пределах одного сегмента эпидурального пространства. Изучены собственные связки твердой мозговой оболочки (передние, боковые, задние). Различные по форме и локализации соединительнотканные структуры в совокупности составляют понятие стромы эпидурального пространства спинного мозга. Стромальные элементы по количественному составу существенно отличаются в различных отделах позвоночного канала.

Ключевые слова: эпидуральное пространство, соединительнотканная строма, строение, твердая оболочка спинного мозга

Keywords: epidural space, connective tissue stroma, structure, dura mater of spinal cord

медицинским вестник северного кавказа

2019. Т. 14. № 4

medical news of north caucasus 2019. Vol. 14. Iss. 4

В международной анатомической номенклатуре отсутствует понятие о соединительнотканных трабекулярных структурах эпидурально-го пространства. Кроме того, нет и общепринятой терминологии связочного аппарата твердой оболочки спинного мозга.

Согласно данным M. Hamid с соавт. , S. Fyneface-Oganetal , начиная с периода эмбрионального развития в эпидуральном пространстве обнаруживаются многочисленные соединительнотканные образования, имеющие вид тяжей, пучков, связок и пластин, фиксирующие твердую оболочку спинного мозга к стенкам позвоночного канала.

S. Wadhwani с соавт. и G. G. Tardieu с соавт. считают, что указанный соединительнотканный аппарат выполняет опорную и защитную функции. Вместе с тем L. L. Wiltse и S. Wadhwani с соавт. отмечают, что в ряде случаев он может вносить определенный вклад в патогенез ишиалгии, являясь фактором фиксации и компрессии невральных структур позвоночного канала. Кроме того, эти структуры могут препятствовать распространению лекарственных препаратов при эпидуральных инъекциях .

Большее количество соединительнотканных структур различных форм находятся в наиболее подвижных отделах позвоночника . Полагают , что соединительнотканные тяжи между надкостницей и твердой оболочкой спинного мозга характерны только для людей пожилого возраста. По мнению M. Lüdinghausen , эти тяжи в пожилом возрасте, наоборот, постепенно истончаются и исчезают.

Некоторые исследователи считают, что соединительнотканные структуры эпидурального пространства являются признаком дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и последствием оперативных вмешательств, могут служить причиной боли в спине и конечностях. Систематический обзор и мета-анализ S. Helm с соавт. и ряд других исследований продемонстрировали высокую эффективность чрескожного и эндоскопического эпидурального адгезиолиза в купировании болевого синдрома.

Изучение заднего эпидурального пространства поясничного отдела позвоночника взрослых людей без признаков его заболеваний и предшествующих операций выявило наличие соединительнотканных связок различной формы между дорсальной поверхностью твердой мозговой оболочки и желтой связкой . Существует мнение , что твердая оболочка спинного мозга плотно прикреплена с помощью соединительнотканных структур только к задней продольной связке и при этом не имеет других связей со стенками позвоночного канала.

Таким образом, в литературе нет единого мнения о наличии, строении функции, региональных и возрастных особенностях соединительнотканных структур эпидурального пространства. Отсутствует их классификация. Эти вопросы и явились целью исследования.

Материал и методы. Исследование проведено на 56 препаратах позвоночника плодов и взрослых людей, в анамнезе у которых отсутствовали заболевания позвоночного столба и спинного мозга. Изучены объекты из фонда учебно-материальной базы кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (плоды 4 мес. -3, плоды 7 мес. — 2, взрослые люди первого периода зрелого возраста — 5, второго периода зрелого возраста — 12, пожилого возраста — 18, старческого возраста — 16).

В качестве материала исследования использовали фрагменты позвоночного столба (выпиливали) с содержащимся в позвоночном канале участком спинного мозга и его оболочками. Фрагмент позвоночного столба, изъятый в разных отделах у плодов, окрашивали гистологическими методиками (гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону).

На трупах взрослых людей предварительно проводили видеоэндоскопию эпидурального пространства фиброволоконным эпидуроскопом диаметром 2 мм с углом обзора 0-30° (рис.). Затем извлекали эпидуральный комплекс с надкостницей позвонка и проводили такие же гистологические исследования. На гистологических препаратах оценивали форму соединительнотканных структур и их количественную характеристику в строго определенных местах (3, 6, 9 и 12 часов по циферблату).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СПС

• ч

ЯЙ

Рис. Поствитальная поясничная эпидуроскопия: а) угол обзора 0°: 1 — эпидуральное пространство, 2 — дуральный мешок, СТС — сложная трабекулярная

структура; б) угол обзора 25°: 1 — эпидуральное пространство, 2 — дуральный мешок, Т — трабекула, СПС — сложная пластинчатая структура

оригинальные исследования

Морфология

Полученный цифровой материал обработан по общепринятой методике, с использованием вариационной статистики и критерия Стьюдента (р<0,05).

Результаты. Анализ соединительнотканных структур эпидуральных пространств спинного мозга показал разнообразие их форм. По форме эпи-дуральные структуры можно классифицировать на 6 групп: простые трабекулы, простые пластинки, сложные трабекулярные комплексы, сложные пластинчатые комплексы, комбинированные комплексы и связки. Под термином «трабекулы» мы понимаем соединительнотканные цилиндрические тяжи, состоящие из коллагеновых и эластических волокон, имеющие концы, посредством которых трабекулы прикрепляются с одной стороны к твердой оболочке спинного мозга, а с другой — к стенке позвоночного канала.

Пластинки — это плоские соединительнотканные тяжи, боковой контур которых напоминает различные геометрические фигуры (прямоугольник, квадрат, трапецию и т. п.). Как и трабекулы, они своими основаниями прикрепляются к стенкам эпидураль-ного пространства. По внешнему виду пластинки неодинаковы. Можно выделить два их основных вида: а) пластинки трабекулярного типа с отношением длины к ширине профиля поперечного сечения как 1:3, 1:6, с локализацией в пределах одного сегмента позвоночного столба; б) пластинки фасциального типа, для которых это соотношение составляет 1:25, с локализацией в пределах нескольких сегментов.

К сложным комплексам следует относить структуры, состоящие из соединенных между собой однотипных компонентов, либо только трабекул (трабекуляр-ный вариант), либо только пластинок (пластинчатый вариант). Сложные трабекулярные соединительнотканные эпидуральные структуры представлены пучками нитевидных трабекул, отходящих от одного или ряда оснований и ориентированных в одной или нескольких плоскостях. В ряде случаев они формируют сети, по виду напоминающие перекладины губчатого вещества кости. Сложные трабекулярные формы являются наиболее распространенными структурами эпидурально-го пространства, которые обнаруживаются во всех его отделах. В количественном отношении трабекулярные формы составляют до 70 % всех соединительнотканных образований эпидурального пространства. Они имеют наименьшую механическую прочность, так как в составе содержатся диффузно расположенные пучки. Сложные пластинчатые эпидуральные структуры состоят из 2, 3 и более пластинок. Среди них различают одноплоскостные и многоплоскостные формы. Наиболее типичным их местоположением являются передние, боковые и заднебоковые отделы эпидурального пространства. Биомеханические свойства пластинчатых структур значительно выше, чем трабекулярных, в связи с содержанием в составе многочисленных кол-лагеновых и эластических волокон, которые в отдельных случаях собраны в пучки.

К комбинированным соединительнотканным конструкциям эпидурального пространства отнесены сочетания трабекулярных и пластинчатых структур. Комбинированные соединительнотканные эпиду-ральные структуры отличаются широким разнообразием внешнего вида.

Связки — образования, возникшие в результате слияния двух или более пластинок, ориентированных в одной плоскости, представляют собой довольно прочные соединительнотканные тяжи пластинчатого типа, содержащие в своем составе большое количество коллагеновых и эластических волокон,

прочно фиксированных на стенках эпидурального пространства. Эпидуральные соединительнотканные образования можно подразделить на длинные и узкие, короткие и широкие, а также промежуточные. В зависимости от точек фиксации эпидуральных образований можно выделить два вида — оболочечно-надкостничные и пристеночные. Оболочечно-над-костничные эпидуральные соединительнотканные структуры своими основаниями фиксированы на противоположных стенках эпидурального пространства (на внутренней поверхности надкостницы позвонков и наружной поверхности твердой мозговой оболочки). Пристеночные образования прикреплены на одной стенке эпидурального пространства, наружной или внутренней.

Трабекулярные и пластинчатые оболочечно-надкостничные структуры могут быть подразделены на передние, задние и боковые. Пластинчатые структуры по отделам эпидурального пространства распределены неравномерно. Так, если все их количество принять за 100 %, то на шейный отдел приходится 22,6 %, на грудной — 46,4 %, поясничный — 22,3 %, крестцовый — всего 9,7 %. Неравномерность распределения пластинчатых структур прослеживается даже в пределах одного сегмента эпидурального пространства (табл.). Наибольшее их количество находится в его передних (на цифрах 5, 6 и 7 по циферблату), в боковых (на цифрах 2, 3, 4 и 8, 9, 10) и задних отделах (на 12). С возрастом количество пластинчатых структур в боковых отделах эпидурального пространства увеличивается, и они, наряду с рукавами твердой оболочки спинного мозга и уплотненными жировыми дольками, участвуют в формировании «фронтальной перегородки», затрудняющей переход контрастного вещества из передних отделов эпидурального пространства в задние и наоборот.

В передних отделах эпидурального пространства между твердой оболочкой и передней стенкой позвоночного канала залегает пластинка фасциального типа, которая начинается на краях большого затылочного отверстия и прослеживается вплоть до крестцовых сегментов. Ее нижняя граница варьирует в широких пределах — от L2 до S2.

Пристеночные соединительнотканные структуры располагаются преимущественно в боковых отделах эпидурального пространства. Часть из них идет от корня дуг к телу позвонка и принимает участие в фиксации внутренних позвоночных венозных сплетений. Другая группа пристеночных образований сконцентрирована вокруг межпозвоночных отверстий и участвует в структурном оформлении сводов эпидурального пространства. В то же время пристеночные соединительнотканные структуры никогда не складываются в сплошную перегородку.

Собственные связки твердой оболочки спинного мозга, соединяющие ее со стенками позвоночного канала, мы подразделяем на передние, боковые и задние. Передние связки имеются на всем протяжении и фиксируют оболочку к задней продольной связке. Менее всего эта связь выражена в области верхнегрудных сегментов. Среди передних связок особое место принадлежит передней крестцовой связке твердой оболочки спинного мозга, которая совместно с концевой нитью обеспечивает фиксацию кау-дальных отделов мешка твердой оболочки. Наиболее часто начало этой связки приходится на уровень L2, а ее окончание — на S2. Связка проходит не только между мешком твердой оболочки и стенкой канала, но и продолжается до уровня Sз, S4 по ходу ее концевой

медицинский вестник северного кавказа

2019. Т. 14. № 4

medical news of north caucasus 2019. Vol. 14. Iss. 4

нити. Передняя крестцовая связка, как правило, пронизана отверстиями и не представляет сплошной перегородки, ограничивающей правые и левые отделы эпидурального пространства. С возрастом уровень начала и окончания этой связки смещается в краниальном направлении.

Боковые связки идут от боковых отделов твердой оболочки спинного мозга на участках между ее рукавами и прикрепляются к боковым участкам дуг позвонков. При этом они проходят между продольными стволами передних и задних внутренних позвоночных венозных сплетений, в адвентицию которых вплетается часть волокон.

Задние связки, как правило, парные, идут от задних парамедианных отделов твердой оболочки к дугам позвонков. Эти связки непостоянны. Наиболее частым местом их присутствия являются следующие отделы эпидурального пространства: шейный (С! и С3-С4), верхнегрудной (ТИ3-ТИ4), нижнегрудной (ТИю-ТИ12), поясничный и верхнекрестцовый — S1.

Твердая оболочка спинного мозга посредством своих передних, боковых и задних связок наиболее прочно фиксирована к стенкам позвоночного канала на уровне С! и С2, в результате чего при движениях в атлантозатылочном и атлантоаксиальном суставах не происходит прогибания ее вовнутрь.

Одной из характерных черт трабекулярных и пластинчатых структур является их выраженная способность к упруго-эластической амортизации. При отодвигании пинцетом твердой оболочки спинного мозга эти структуры натягиваются, внешняя форма их несколько меняется, после устранения деформирующего фактора они вновь принимают первоначальное состояние. Это свойство сохраняется в определенных пределах. При деформации трабекул или пластинок более чем на 1/3 их основания отделяются от твердой оболочки. Рассматриваемые соединительнотканные структуры, наряду с единичными соединительнотканными волокнами, пронизывающими жировую клетчатку в разных направлениях, складываются в единый «собственный» опорный каркас или строму эпидурального пространства. В отдельных трабеку-лах и пластинках содержатся мелкие артериальные сосуды, идущие внутрь от стенок позвоночного канала к твердой оболочке спинного мозга.

Закладка соединительнотканного трабекулярно-го аппарата происходит в раннем плодном периоде. У новорожденных имеются уже все формы трабекулярных и пластинчатых образований. Окончательное оформление этих структур происходит к первому периоду зрелого возраста, после чего их количество и размеры практически не меняются до пожилого возраста. В дальнейшем в связи с возрастным ограничением подвижности позвоночника и уменьшением

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

размеров эпидурального пространства численность указанных структур и их размеры незначительно уменьшаются.

Таким образом, совокупность трабекул, пластинок, связок и комбинированных соединительнотканных структур составляет понятие стромы эпи-дурального пространства. В основе образования оформленных соединительнотканных конструкций эпидурального пространства, по нашему мнению, лежат два формообразующих фактора: 1) боковое давление стенок футляра твердой оболочки спинного мозга на окружающую соединительную ткань, приводящее к формированию пластинок фасциаль-ного типа со «скользящими» свойствами; 2) смещение футляра твердой оболочки спинного мозга относительно стенок позвоночного канала, что создает растягивающий эффект и способствует развитию соединительнотканных структур, группирующихся в трабекулы, пластинки и связки с поперечной (ради-арной) и косой (продольной) ориентацией, то есть расположенных в направлении действия силы. При этом трабекулы, пластинки и связки развиваются из тех участков соединительной ткани эпидурального пространства, которая локализована на его стенках и фиксирована к ним. Форма и протяженность связок зависит от расстояния между стенками футляра твердой оболочки спинного мозга и позвоночного канала, а также от величины и вектора тензионных сил.

Выводы

1. Структуры соединительнотканной стромы эпи-дурального пространства спинного мозга имеют форму трабекул, пластинок, сплошных трабекулярных комплексов, сплошных пластинчатых комплексов и связок.

2. В зависимости от точек фиксации к надкостнице позвонков и твердой оболочке головного мозга можно выделить два вида данных соединительнотканных структур — оболочечно-надкостничные и пристеночные. Оболочечно-надкостничные структуры по локализации являются передними, боковыми и задними.

3. Наибольшее количество стромальных структур эпидурального пространства спинного мозга отмечается в грудном отделе позвоночного канала, наименьшее — в крестцовом отделе.

4. Закладка соединительнотканных структур тра-бекулярного аппарата происходит уже в раннем плодном периоде, затем он конструкционно усложняется и окончательно формируется только к периоду первого зрелого возраста. В пожилом и старческом возрастах количество структур трабекулярного аппарата уменьшается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

8. Ludinghausen M. Die Bander und das Fettgewebe des Epiduralzaumes. Anat. Anz. 1967;121(3):294-312.

9. Cheng P. A. The anatomical and chemical aspects of epidural anesthesia. Anesth. Analg. Curr. Res. 1963;42(3):398-415.

10. Kimmell K. T., Dayoub H., Shakir H., Sincoff E. H. Spinal dural attachments to the vertebral column: an anatomic

оригинальные исследования

Морфология

12. Sayhan H., Beyaz S. G. Epiduroscopy (Epidural Endoscopy). Pain Management. Crotia: In Tech, 2016.

Сведения об авторах:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Гайворонский Иван Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой морфологии, заведующий кафедрой нормальной анатомии; тел.: 89119179993; e-mail: i.v.gaivoronsky@mail.ru

Родионов Анатолий Антонович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры морфологии; тел.: 89817489732; е-mail: dzhayan@mail.ru

Гайворонский Алексей Иванович, доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры нейрохирургии, доцент кафедры морфологии; тел.: 89119175345; е-mail: gayvoron@mail.ru

Булыщенко Генадий Геннадьевич, кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии; тел.: 89811530303; е-mail: drbulish@gmail.com

© Коллектив авторов, 2019 УДК 611.986:681.3:618.2

DOI — https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14170 ISSN — 2073-8137

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УГЛОВЫХ И ЛИНЕЙНЫХ ПАРАМЕТРОВ СТОП ЖЕНЩИН ПЕРВОГО И ВТОРОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПЛАНТОГРАФИИ

Е. В. Власова, А. И. Перепелкин, В. Б. Мандриков, А. И. Краюшкин, В. Б. Барканов, Н. А. Мураева

Волгоградский государственный медицинский университет, Российская Федерация

Vlasova E. V., Perepelkin A. I., Mandrikov V. B., Krayushkin A. I., Barkanov V. B., Muraeva N. A.

Volgograd State Medical University, Russian Federation

Получены и определены угловые и линейные параметры стоп женщин 17-27 лет первого и второго триместров беременности с использованием метода компьютерной плантографии с графоаналитической расшифровкой изображения стопы и системного анализа. Произведен сравнительный анализ полученных данных.

Ключевые слова: стопа, плантография, беременность, первый и второй триместр

Keywords: foot, plantography, pregnancy, first and second trimester

Эпидуральное пространство

Темы: Медикаментозное лечение Остеохондроз

Эпидуральное пространство — Это щелевидное замкнутое пространство цилиндрической формы между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой.

Эпидуральное пространство — функция и назначение

Это позволяет вводить эпидурально анестезирующий раствор без вреда для больного.

Эпидуральное пространство — структура

  • Заполнено очень рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые нервы и массивные венозные сплетения.

Эпидуральное пространство — дополнительные сведения

  • Условились различать «собственно эпидуральное пространство» — на уровне крестца в крестцовом канале — и «перидуральное пространство» — на всем остальном протяжении позвоночного канала.На границе поясничного и крестцового отделов позвоночника эти пространства отделены друг от друга соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твердой мозговой оболочкой и надкостницей.

Связанные понятия

→ Эпидуральное пространство →

Эпидуральное пространство — Интерактивная карта

Можно кликать и перетягивать!

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *