Что такое люмбальная пункция

Люмбальная пункция: показания, ход и техника выполнения, реабилитация

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Люмбальной пункцией называют диагностическую или лечебную процедуру, в ходе которой производится прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в поясничной области. Манипуляция проводится под местной анестезией, очень редко — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.

Люмбальную пункцию по праву можно считать одним из информативнейших способов диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить лечащий врач, определяющий целесообразность процедуры.

В последние десятилетия число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря широкому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако некоторые заболевания требуют качественного и количественного анализа ликвора, удаления его избытка, введения в подпаутинное пространство лекарств, что невозможно сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.

Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благоприятно, однако риск осложнений все же есть, поэтому лечащий врач должен быть предельно внимателен и аккуратен во время пункции, а пациент — после нее, информируя специалистов обо всех негативных ощущениях.

Чаще всего пункцию спинномозгового канала производят врачи анестезиологи, которые таким образом могут обеспечить взятие ликвора на исследование, а также обезболивание при самых разных хирургических вмешательствах.

При соблюдении правильной техники пункции, она происходит практически безболезненно для пациента, но зато способна дать достаточное количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

  • Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
  • Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
  • Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
  • Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
  • Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
  • Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

  1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
  2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
  3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
  4. Окклюзионная гидроцефалия;
  5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

  • Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
  • Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
  • Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
  • Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Пункция детям проводится по согласию и в присутствии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного малыша. Обычно в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и правильное положение ребенка.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты. Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения процедуры

Перед манипуляцией персонал операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы разного строения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Обязательное условие — наличие препаратов и устройств для оказания экстренной помощи при острых аллергических реакциях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента укладывают на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или усаживают с максимально согнутой спиной. Для наибольшей неподвижности обследуемого, его помогает удерживать ассистент, если пациент — ребенок, то родители. В зависимости от позы разнится и техника выполнения манипуляции.

Если планируется пункция в лежачем положении больного, то его попросят принять так называемую эмбриональную позу подобно тому, как растущий плод располагается в матке: спина сгибается до предела, согнутые ноги приводятся к стенке живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в поясничной области.

Сидячее положение довольно удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы увеличить пространство между позвонками, пациента просят как можно сильнее изогнуть спину в виде дуги.

Лежачее положение предпочтительнее при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

  1. Подготовку необходимого инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (два раза йодом и три – спиртом);
  2. Определение точки пункции, введение местных анестетиков;
  3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специальной иглой с мандреном, извлекаемым только тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
  4. Извлечение ликвора либо введение лекарств;
  5. Удаление иглы только после возврата мандрена в исходное положение внутри нее.

точка пункции

Точку пункции определяет анестезиолог или хирург. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже третьего, на уровне которого расположен спинной мозг. Эти точки признаны наиболее безопасными, ведь спинной мозг оканчивается выше, поэтому риск его повреждения минимален при соблюдении правильного алгоритма процедуры.

Когда врач определит и отметит место пункции, кожные покровы обрабатываются трижды антисептическим средством, а затем мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый практически не чувствует дискомфорта благодаря анальгезии. Маленьким пациентам прокол производится в условиях общей анестезии.

В перечень инструментов для спинномозговой анестезии входят специальные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проводится между остистыми отростками, осторожно и плавно, чтобы не повредить нервы и сосуды. Игла вводится ровно посередине, параллельно направлению остистых отростков.

точка пункции у ребенка

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твердую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает хирург (на глубине до 7 см у взрослых и около двух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена. Для определения положения иглы врач может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.

При диагностической пункции извлекается всего несколько миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а затем мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Зона прокола смазывается антисептическим средством, накладывается стерильная повязка. На протяжении нескольких часов после манипуляции нужно будет лежать на животе, соблюдая полный покой.

Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в самом деле возможна, но только в момент первого укола, посредством которого производится анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин пропитывают ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и дальнейшие действия врача уже не доставляют никакой болезненности.

Если игла случайно заденет нервный корешок, то может возникнуть острая внезапная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Это явление не представляет опасности, но пациенту следует незамедлительно сообщить о своих ощущениях врачу, чтобы он скорректировал ход иглы.

Видео: техника проведения люмбальной пункции

Последствия пункции

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

  • Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
  • Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
  • Краниалгии;
  • Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
  • Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
  • Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
  • Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
  • Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

Видео: люмбальная пункция

Клиницист, который знаком с техникой люмбальной пункции, может играть важнейшую роль по сравнению с остальными специалистами при диагностике таких состояний как менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром Джулиана-Барре.

Показания к люмбальной пункции

  • Менингит: бактериальная, вирусная, грибковая или туберкулезная инфекция ЦНС
    • Вирусный менингит — это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга, которое представляет собой клиническое проявление инфицирования ЦНС. Люмбальная пункция является наиболее важной процедурой в диагностике вирусного менингита. Высокое число лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно нейтрофилов), высокий уровень содержания белка и низкий уровень глюкозы является основанием для подозрения в отношении бактериального менингита, хотя некоторые вирусные патогены могут привести к аналогичным результатам. КТ и МРТ головного мозга с контрастированием помогают выявить внутричерепную патологию, такую как внутричерепной абсцесс или субдуральная эмпиема.
    • Типичные изменения СМЖ у пациентов с менингококковым менингитом включают:
      • Повышение открытого давления (выше 18 см H2O)
      • Число лейкоцитов между 10 и 10 000 клеток/мкл, преимущественно нейтрофилов
      • Снижение концентрации глюкозы (ниже 0.45 г/л)
      • Повышение концентрации белка (выше 0.45 г/л)
    • Окрашивание по Граму и бактериологический анализ СМЖ используют для определения этиологического агента (например, N. meningitidis). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может использоваться в качестве дополнительной стандартной лабораторной процедуры для диагностики менингококкового менингита
  • Энцефалит
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Неопластическое заболевание
  • Демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз)
    • Рассеянный склероз — это хроническое демиелинизирующее заболевание. Течение заболевания обычно характеризуется рецидивами, которые развиваются вслед за ремиссией. Рассеянный склероз трудно диагностируется, поэтому следует подумать об использовании МРТ головного мозга, люмбальной пункции и исследовании индуцированных потенциалов (визуальных и сенсорных). После люмбальной пункции СМЖ анализируют с помощью электрофореза для выявления олигоклональных полос IgG
  • Периферические нейропатии (например, синдром Джулиана- Барре)
    • При активной фазе синдрома Джулиана-Барре, характерные изменения СМЖ включают альбумино-цитологическую диссоциацию, которая проявляется в виде роста уровня белка СМЖ (выше 0.55 г/л) без увеличения числа лейкоцитов. Считается, что этот рост отражает распространение воспаления по нервным волокнам. МРТ и КТ спинного мозга помогают исключить другие заболевания.

Противопоказания к люмбальной пункции

  • Повышение внутричерепного давления. У пациентов это может проявиться в виде:
    • Сильной головной боли
    • Размытого зрения
    • Рвоты
    • Снижения уровня сознания
    • Отека диска зрительного нерва
      • Отек диска зрительного нерва развивается вторично вследствие повышения внутричерепного давления. Многие симптомы у пациента с отеком диска зрительного нерва развиваются вторично в связи с повышением внутричерепного давления, например, головная боль, визуальные расстройства, тошнота и рвота. Выполнение люмбальной пункции пациенту с повышенным внутричерепным давлением может вызвать вклинение (ущемление) мозга
  • Отказ пациента (если он способен сделать это)
  • Целлюлит/абсцесс, располагающийся выше поясничного отдела спинного мозга
  • Коагулопатия
    • Существует высокий риск развития кровотечения после люмбальной пункции при коагулопатии. Вы должны минимизировать этот риск путем коррекции любой тенденции развития любого кровотечения, если это возможно
  • Подозрение в отношении синдрома cauda equina или компрессии спинного мозга
    • Синдром сauda equina может быть вызван пролапсом центрального диска, опухолью, абсцессом/туберкулезом, гематомой или травмой. Симптомы включают недержание мочи или ее задержку (может быть безболезненной) недержание кала, двухстороннюю слабость в ногах и боль. Признаки могут включать двухстороннее снижение силы и чувствительности, снижение периферической (поясничной) чувствительности, снижение тонуса ануса и двухстороннее отсутствие рефлексов стопы. Заболевание диагностируется путем выполнения неотложной МРТ спинного мозга. Пациенты с синдромом cauda equina нуждаются в немедленной консультации ортопеда и нейрохирургической операции. Заболевание не диагностируется с помощью люмбальной пункции.

Вы не должны выполнять люмбальную пункцию пациентам с повышенным внутричерепным давлением, так как это может вызвать вклинение (ущемление) мозга и привести к фатальному исходу. Выполнение люмбальной пункции этим пациентам приводит к снижению давления за счет сброса СМЖ в области пункции, которая может подтекать. Поскольку давление СМЖ снижается, СМЖ и ткань мозга могут смещаться в область пониженного давления (в сторону пункции), приводя как к транстенториальному, так и к ункальному вклинению (выпячиванию крючка) с появлением частичной острой неврологической симптоматики. Ущемление может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции и использование КТ головного мозга снижают риск вклинения мозга при выполнении люмбальной пункции. Как минимум, всем пациентам, направляемым на люмбальную пункцию, необходимо выполнить фундоскопию для осмотра диска зрительного нерва и исключения его отека.

Коагулопатия

Как и при других инвазивных процедурах, наличие коагулопатии является противопоказанием к выполнению люмбальной пункции. Сюда относят пациентов, получающих гепарин, варфарин или пациентов с дефектами коагуляции, такими как ДВС, тромбоцитопения или гемофилия. Когда нарушения коагуляции скорректированы, люмбальная пункция не является противопоказанием.

Вы можете скорректировать МНО с помощью витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Пациентам с гемофилией необходимо замещение факторов свертывания и пациентам с тромбоцитопенией необходимо переливание тромбоцитарной массы для безопасного выполнения люмбальной пункции.

Анатомия

Вы должны повторить базовую анатомию позвоночника, спинно-мозгового канала и мозговых оболочек до выполнения процедуры.

Рис. 1 упрощенно показывает поперечное сечение позвоночника по средней линии со структурами, которые преодолевает игла, продвигаясь от кожи (поверхностно) до субарахноидального пространства (глубоко).

Эти структуры включают:

  • Кожу
  • Поверхностную фасцию и жировую ткань
  • Супраспинальную связку
  • Интраспинальную связку
  • Желтую связку
  • Твердую мозговую оболочку
  • Арахноидальную оболочку
  • Субарахноидальное пространство (содержащее СМЖ).

Процедура люмбальной пункции

Согласие на процедуру

Вы должны проинформировать пациента и родственников или ухаживающих лиц о планируемой процедуре и, по возможности, подписать информированное согласие и поместить его в историю болезни.

Вы всегда должны:

  • Объяснять, почему люмбальная пункция назначена и убедиться в понимании этого со стороны пациента и родственников
  • Объяснять риски процедуры и
  • Возможные осложнения.

Риски и осложнения

  • Кровотечение: незначительное кровотечение наблюдается довольно часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может вызвать неврологический дефицит. Если это происходит, вы должны немедленно попросить консультацию невролога
  • Головная боль: Почти у 30% пациентов после люмбальной пункции развивается головная боль. Обычно она появляется в промежутке времени от 48 до 72 часов после процедуры и может длиться в течение двух недель с последующим разрешением
    • Пациенты описывают постоянную утомительную двухстороннюю боль преимущественно во фронтальной, а не в затылочной области. Наиболее характерным симптомом является ее позиционное ортостатическое усиление, то есть головная боль усиливается в положении стоя, в то время, как она может отсутствовать в положении лежа.
    • Считается, что причиной боли является продолжающееся подтекание СМЖ из места пункции и внутричерепная гипотензия. Вы можете в определенной степени предупредить головную боль, используя для пункции более тонкую иглу, чем обычно (22G), расположив скос иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки
    • Если головная боль появляется во время выполнения люмбальной пункции, вы должны назначить пациенту простую анальгезию и внутривенную регидратацию, и антиэметики, если головная боль сопровождается тошнотой. Постельный режим может отсрочить начало головной боли, но исследования не доказывают, что это может предотвратить ее появление. При выраженных или продолжительных головных болях, попросите у анестезиолога специальный пластырь, через который небольшое количество собственной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство для «закупоривания» пункционного отверстия. Внутривенное введение кофеина является вариантом лечения головной боли после люмбальной пункции, но доказательства эффективности этого подхода минимальны.
  • Инфекции: Приверженность строгой асептической технике минимизирует этот риск
  • Боль в спине
  • Боль по ходу нервных путей или парестезии: раздражение нервов или нервных окончаний при введении иглы может вызвать дизестезию нижних конечностей. Извлечение иглы без замены стилета может вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство. Вы должны заменить стилет перед извлечением иглы для предупреждения этого осложнения.
  • Неудача в получении СМЖ (сухая пункция): «сухая пункция» обычно является результатом неправильного положения иглы, чаще всего — латерального смещения. Это может быть исправлено путем полного извлечения иглы, переосмысления анатомии пациента и повторного введения в правильное место и под правильным углом. Для тучных пациентов обычная игла может оказаться короткой, поэтому вам придется использовать более длинную иглу. Если пациент дегидратирован, вы можете получить «сухую пункцию» как результат уменьшенного объема СМЖ и пониженного давления. Если вы предполагаете такую ситуацию, вы должны регидратировать пациента до выполнения процедуры
  • Ущемление — это серьезное осложнение, которое может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для выполнения люмбальной пункции и использование КТ головного мозга могут минимизировать риск развития этого осложнения.

Подготовка

Подготовьте все оборудование на стерильной тележке с помощью ассистента.

Оборудование включает:

  • Стерильные перчатки, халат и защитные очки для глаз
  • Пористую стерильную салфетку
  • Антисептический раствор для кожи
  • Тампоны
  • 10 мл шприц
  • 25G иглу (оранжевую)
  • 21G иглу (зеленую)
  • 1% лидокаин для местной анестезии
  • Спинальную иглу (в идеале — атравматическую)
  • Трубку манометра с трехходовым краном
  • Три чистые пробирки для образцов (или четыре, если вы предполагаете субарахноидальное кровотечение)
  • Один флакон для крови с оксалатом фтора для глюкозы (серый верх)
  • Окклюзионную повязку.

Положение пациента

Правильное положение пациента — залог успеха. Пациента укладывают на левый бок, с горизонтально расположенным согнутым позвоночником и согнутыми и подтянутыми к подбородку коленями. Спина пациента должна располагаться непосредственно вдоль края кровати.

Люмбальная пункция

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Что это такое?

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Фото: люмбальная пункция

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

Фото: туберкулезный менингит

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Фото: гидроцефалия у ребенка

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

  • при подозрении на разные формы нейроинфекции;
  • при наличии онкологических нарушений в мозге;
  • с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
  • для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
  • с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

  • она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
  • по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

  • подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
  • необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

  • внутричерепной гематоме;
  • посттравматическом абсцессе головного мозга;
  • ущемлении ствола мозга;
  • травматическом шоке;
  • обильной кровопотере;
  • отеке головного мозга;
  • внутричерепной гипертензии;
  • объемном образовании головного мозга;
  • имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
  • наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
  • пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
  • осевой дислокации головного мозга;
  • окклюзионной форме гидроцефалии
  • диатезе геморрагической формы;
  • патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
  • подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
  • травмах головного мозга.

Что делать при острой форме остеохондроза? Читайте в нашей статье про обострение остеохондроза.

Возможные осложнения (последствия)

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

  • Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
  • Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
  • Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
  • Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
  • Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
  • Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
  • Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

  • подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
  • осуществляет подготовку пациента к процедуре;
  • оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
  • осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

  • больного разметить в определенное сидячее положение;
  • определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
  • провести кожную анестезию;
  • провести спинномозговую пункцию;
  • снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
  • собрать установленное количество ликвора для исследования;
  • в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
  • обработать участок прокола;
  • наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

  • об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
  • наличии аллергических реакций;
  • наличии (отсутствии) беременности;
  • о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

  • Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
  • Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
  • Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
  • В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

  • Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
  • Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
  • Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
  • Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
  • Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
  • Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
  • Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
  • Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
  • Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе?

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

  • проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
  • небольшой укол при введении раствора анестетика;
  • эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
  • боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Что провоцирует развитие септического артрита? Читайте подробнее в нашей статье про инфекционный артрит.

Уход за больным после проведения манипуляции

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

  • прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
  • необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
  • требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
  • ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

  • лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
  • онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

  • Кровяной: свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
  • Желтоватый цвет: обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
  • Серовато–зеленый цвет: часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
  • Прозрачный ликвор — это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

  • измеряется давление ликвора;
  • производится оценка жидкости макроскопическим способом;
  • определяется объем белка, сахара;
  • исследуются клеточные морфологии.

Норма:

  • Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
  • Содержание белка: 150 – 450 мг/л
  • Объем глюкозы: от 60% в крови
  • Атипичные клетки: нет
  • Лейкоциты: до 5 мм3
  • Нейтрофилы: нет
  • Эритроциты: нет
  • Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

  • При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
  • Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
  • Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

  • неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
  • ожирение;
  • обезвоживание;
  • артрит в тяжелой форме;
  • перенесенные операции на позвоночнике;
  • кровотечения в цереброспинальную жидкость;
  • при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость .

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения

Цены

Стоимость проведения отличается в зависимости от клиники, сложности и характера исследования.

В клиниках Москвы цены на проведение данной процедуры таковы:

Эл.Эн. 5400 р.
ПЕНТА-КЛИНИК 3330 р.
КБ МГМУ им. Сеченова 2300 р.
ЦКБ №2 ОАО “РЖД” 1701 р.
КБ №119 1500 р.
ДКБ им.Семашко 1420 р.

Отзывы

Екатерина, 40 лет:

Мне люмбальную функцию проводили несколько раз, когда я лежала в больнице с менингитом. Ничего страшного нет. Главное попасть к хорошему специалисту. Если непрофессионально воткнут иглу, можно и инвалидом остаться…

Владимир, 35 лет:

Мне 2 раза делали спиномозговую пункцию. Серьезных осложнений у меня не было, максимум – головная боль, да и то – редко. Можно попросить врача сделать операцию более тонкой иглой (например, 25), тогда вообще ничего не чувствуешь и осложнений меньше.

Надежда, 32 года:

Мне тоже доводилось 2 раза проводить такую процедуру. Ощущения, как при интраглютеальных инъекциях. Ничего страшного, больше пугает процесс подготовки.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *